Medizinische Indikationen zur Zirkumzision

A.M.K. RICKWOOD
Alder Hey Children’s Hospital, Liverpool, UK 

Einführung

Jungen und deutlich weniger erwachsene Männer werden aus drei Gründen beschnitten: Erstens und bis in die jüngere Zeit beinahe ausschließlich als ein Zeichen religiöser Praxis typischerweise nach der Geburt jedoch gelegentlich auch als "Initiationsritus" während der Pubertät . Zweitens als eine prophylaktische Maßnahme gegen zukünftige Erkrankungen (routinemäßige Zirkumzision); und drittens aufgrund einer unmittelbaren medizinischen Indikation. Obwohl Eingriffe der letzten Kategorie das Thema dieses Artikels sind, beeinflusst die Routine -Zirkumzision, oder besser gesagt deren Erbe, weiterhin die englische medizinische Praxis und bedarf deshalb einer kurzen Besprechung. 

Ursprünglich begann die "Routine"-Zirkumzision Mitte des 19. Jahrhunderts mit der Absicht die Inzidenz von Geschlechtskrankheiten zu reduzieren, und verbreitete sich von da an in den weißen, englischsprachigen Ländern,  jedoch fast nirgendwo sonst auf der Welt. Vor einem halben Jahrhundert, in den Anfangsjahren des NHS, waren einer konservativen Schätzung [1] zufolge 20% aller englischer Jungen beschnitten worden, und die übergroße  Mehrzahl davon wurden in ihrer frühen Kindheit und ohne eine unmittelbare medizinische Indikation operiert. Die Prävalenz dieser Praxis variierte gesellschaftlich und geographisch: so war sie im Süden stärker verbreitet als im Norden und vor allen Dingen unter den gebildeten und wohlhabenden Schichten am weitesten verbreitet. Beispielsweise waren zu dieser Zeit 60% von 247 untersuchten Universitätsstudenten, die Hälfte aller Schüler von Grammar Schools (akademisch ausgerichtete Sekundarschulen in Großbritannien) und 84% der Schüler von Public Schools (private Sekundarschulen in Großbritannien) beschnitten. Diese Werte deuten darauf, dass bis vor kurzem ein beträchtlicher Anteil der männlichen englischen Ärzteschaft selbst beschnitten sein musste Obwohl dieser Brauch seitdem auf vernachlässigbare Ausmaß zurückging [2], sind dieser Umstand, sowie die beständige Erinnerung in der Bevölkerung an die "Routine" Beschneidung, die es auf Britischen Inseln (jedoch nirgendwo sonst in Europa) gibt, eine möglicher erklärung weshalb nach einer aktuellen Schätzung zufolge 5.6% [3] aller englischen Jungen bis zu ihrem 15. Geburtstag, augenscheinlich aufgrund einer unmittelbaren medizinischen Indikation, beschnitten sein werden Dies steht im Gegensatz zu nur 1.7% in Dänemark [4], ein Anteil der typische für skandinavische Länder ist jedoch etwas geringer als in anderen kontinentaleuropäischen Ländern.

Anmerkung: Die angegebene Beschneidungsrate von 1.7% stammt aus einer Erhebung des dänischen Gesundheitsamtes von 1986. Zur damaligen Zeit waren weder konservative Behandlungsmaßnahmen mit Corticosteroidhaltigen Salben noch vorhauterhatende operative Behandlungen weit verbreitet. Es ist folglich anzunehmen, dass bei einem Großteil dieser 1.7% durch konservative Behandlungen, wie sie heute verfügbar sind, die Beschneidung hätte vermieden werden können. Es ist ferner darauf hinzuweisen, dass die Rate der Zirkumzisionen (ausgenommen rituell oder religiös motivierter Zirkumzisionen) in der Bundesrepublik heute trotz Verfügbarkeit konservativer Alternativen um ein vielfaches höher ist als zur damaligen Zeit in Dänemark.  

Beschneidungen aufgrund unmittelbarer medizinischer Indikationen

Bei Jungen in der früheren Mersey Region, war bei 90% der medizinisch indizierten Zirkumzisionen Phimose, bei 9% Balantoposthididen und 1% andere Gründe als Grund kodiert. Dies sind Anteile, die sich im Laufe der letzten 20 Jahren kaum veränderten. Die Werte spiegeln die Praxis in ganz England sehr genau wieder, wo 89% aller Beschneidungen im Jungenalter gegenwärtig wegen "Phimose" durchgeführt werden [3]. Obwohl diese Werte mit beinah er Sicherheit den Ausmaß an Operationen, die wegen "Phimose" durchgeführt wurden, auf Osten jener, die wegen Balanoposthis durchgeführt werden, übertreiben, stellt bei jedweder Rechnung "Phimose" der häufigste Grund für die Beschneidung von Jungen dar. Ob "Phimose" als eine Indikation zur Zirkumzision gerechtfertigt ist oder nicht, hängt entscheidet davon an, in welchem Ausmaß diese eine wirkliche pathologische Sache darstellt, und das wiederum verlauft ein gewisses Verständnis von der normalen Entwicklung der Vorhaut, sowohl nach als auch bevor der Geburt: 

Entwicklung der Vorhaut

Abb. 1. Entwicklungsbedingt nichtzurückziehbare Vorhaut. Eine versuchte Retraktion der Vorhaut bringt ein scheinbar verengtes Band zum Vorschein, welches sich eine wenige Millimeter proximal zur Vorhautöffnung befindet.

Die Vorhaut bildet sich in der 8. Schwangerschaftswoche als eine Erhebung aus verdickter Epidermis heraus, wächst dann nach vorne über die sich entwickelnde Glans penis, schneller aus der dorsalen als ventralen Seite, wo die vollständige Entwicklung von der finalen Ausformung der Harnröhre abhängig ist. Voraussetzt, dass letztere erfolgt, ist der Aufbau der Vorhaut mit der 16 Schwangerschaftswoche abgeschlossen, obwohl in dieser Phase die Epithele, die Vorhaut und die Eichel bedenke, eine Einheit bilden, ohne dass irgendeine Trennraum zwischen ihnen besteht, weshalb „Vorhautverklebungen“ folglich ein Merkmal einer normalen Entwicklung sind und kein pathologischer Vorhang. Eine spontane Trennung [von Vorhaut und Eichel], die sich gewöhnlich proximal vollzieht, erfolgt durch die Desquamation [Abschilferung] wodurch in bestimmten Bereichen sich Zellen in Wirbeln anordnen um Zellnestern zu formieren, deren Zentren, während sie absterben zu einer Reihe von Räumen führen, die sich letztlich vergrößern und miteinander verschmelzen, sodass ich ein zusammenhängender Präputialsack bildet. Dieser Prozess beginnt in der späten Schwangerschaft, und setzt sich nach der Geburt in einer individuell unterschiedlichen Geschwindigkeit fort, wobei er weder von Umweltfaktoren noch von genetischen Faktoren beeinflusst wird. Er kann manchmal mit milden Entzündungsepisoden einhergehen, möglicherweise als Resultat einer Infektion von retinierten Smegma.

Bei der Geburt ist die Vorhaut beinahe immer vollständig nichtzurückziehbar und bis auf wenige Ausnahmen, liegen in einem gewissen Umfang Vorhautverklebungen vor. Versuche die Vorhaut zurückzuziehen verursacht einen erbleichten und anscheinend verengenden Ring aus Haut der ein paar Millimeter hinter der Vorhautöffnung auftritt (Abb. 1). Bei Fällen, in denen eine Beschneidung durchgeführt wurde, lassen sich keine abnormalen histologischen Merkmale in diesem Bereich feststellen, und das Phänomen stellt keine Phimose im pathologischen Sinne dar. Sie wird besser als „physiologische Phimose“ oder noch einfacher als „nichtzurückziehbare Vorhaut“ bezeichnet.  

Die natürliche Entwicklung der Vorhautverklebungen und der physiologischen Phimose nach der Geburt wurde berühmterweise 1949 von Gairdner [1] und später im Jahr 1968 von Øster [5] beschrieben. Ersterer beschrieb die Entwicklung der Vorhaut bei 54 Jungen, die bis zum Alter von 5 Jahren seriell untersucht wurden, und letzterer beschrieb sie bei einer Serie von 9545 Untersuchungen bei 1968 Schuljungen, einschließlich 173 Jungen, die jährlich vom 6. bis zum 1. Lebensjahr untersucht wurden. Eine vor kurzem veröffentlichte erneute Untersuchung zum Thema bei japanischen Jungen, die selten beschnitten werden, gelangte zum gleichen Schluss [6], nämlich dem, dass die Vorhaut, wenn sie vollständig in Ruhe gelassen wird, bei allen Jungen bis zum körperlichen Erwachsenenalter vollständig und einfach zurückziehbar wird, mit der Ausnahme von ein paar wenigen, bei denen die entwicklungsbedingte nichtzurückziehbare Vorhaut bestehen bleibt, und einem geringfügig größeren Anteil Jungen, die eine pathologische Phimose als eine Sekundärerkrankung bekommen. Auf der Grundlage vor allem dieser Überlegungen ist es möglich für ein rationales Vorgehen bei der Zirkumzision zu argumentieren.

Abb. 2. Alter Verteilungskurven für die vollständige entwicklungsbedingte Nichtzurückziehbarkeit der Vorhaut (hellgrün) und Vorhautverklebungen (hellrot). Für letztere fehlen Daten vor dem 6. Lebensjahr, jedoch sind, nach Hochrechnungen, bei beinahe allen Jungen Vorhautverklebungen präsent. Die Daten stammten von Gairdner [1] und Oster [5]).

Nichtzurückziehbare Vorhaut ("physiologische Phimose" ) und Vorhautverklebungen.

Wenn er unbedacht verwendet wird, wie es nur allzu oft der Fall ist, impliziert der Begriff "Phimose (yımosıs=Maulkorb) die Existenz einer Krankheit, wo, wie gerade beschrieben wurde, gewöhnlich überhaupt keine vorliegt. Bei einer nichtzurückziehbaren Vorhaut, ist die Vorhautöffnung normal, elastisch und nichtvernarbt; Bei dem Versuch sie zurückzuziehen, öffnet sie sich wie eine Blume (Abb. 3). Es muss wiederholt werden, dass irgendwelche  proximal zur Vorhautöffnung (Abb. 1) gelegene bleiche Hautstelle keine pathologische Phimose darstellen. 

Bei einigen Jungen, die immer noch im Windelalter sind, kleben die Ränder der Vorhautöffnung zusammen, weil ein dünner Film aus Exudat vorliegt, und dieser muss sanft aufgebrochen werden bevor das "Flowering" der Vorhautöffnung demonstriert werden kann. Dieser vollkommen harmlose Zustand wird „Nadelloch-Meatus" genannt, eine Erkrankung, die mit der Wirklichkeit wenig zu tun hat, selbst bei Jungen mit pathologischer Phimose.

Im Säuglingsalter geht die nichtzurückziehbare Vorhaut häufig mit einer „Ballonierung“ der Vorhaut bei der Miktion einher, ein Phänomen das typischerweise von Eltern erst im Verlauf des Töpfchen-Trainings bemerkt wird, obwohl es zweifellos schon lange Zeit zuvor aufgetreten ist. Es ist selbstbegrenzend, und verschwindet von allein wieder, während die Vorhaut auf natürliche Weise zurückziehbarer wird. In Abwesenheit einer pathologischen Phimose, ist die Ballonierung kein Anzeichen für eine Harnabflussbehinderung; Bei den betroffenen Personen, liegen die gemessenen Uroflow-Werte innerhalb des normalen Bereichs und eine Ultrasonographie zeigt keine Hydronephrose, keine Verdickung der Blasenwand und auch keinen Resturin.

Vorhaut-„Verklebungen“, die ebenfalls sowohl harmlos als auch selbst begrenzend sind, verursachen nur dann Symptome, wenn ihre Auflösung zu kleineren Entzündungsepisoden führt.

Folglich sind bei einer komplikationsfreien nichtzurückziehbaren Vorhaut oder einer Vorhautverklebung keinerlei aktive Maßnahmen erforderlich. Kinderpflegeratgeber und Mütterberatungsstellen raten häufig dazu regelmäßig zu versuchen bei kleinen Jungen die Vorhaut zurückzuziehen, aber ob dies irgendwie früher zu einer vollständig zurückziehbaren Vorhaut führt, als es andernfalls auf natürliche Weise geschehen würde, bleibt unbelegt. Die medizinische Praxis der Vorhautdehnung unter Vollnarkose stellt zweifellos eine unnötige Behandlung dar, selbst wenn sie ihr Ziel erreicht, was bezweifelt werden kann. Das Gleiche gilt für „Trennungen Vorhautverklebungen“, auch wenn der Schmerz, der von diesen ambulanten Eingriff verursacht wird, durch die topische Anwendung eines Lokalanästhetikums gelindert wird [7].

Abb. 3. Entwicklungsbedingt nichtzurückziehbare Vorhaut. Bei versuchter Retraktion, öffnet sich dir Vorhautöffnung in Gestalt einer "Blume".
Abb. 4. Die Erscheinung von Balanitis xerotica obliterans; die Vorhautöffnung ist weißlich, vernarb und verhärtet. In diesem Fall, wie in vielen anderen, ist die Vorhautöffnung nicht besonders verengt.

Phimose

Echte Phimose ist sowohl unterschiedlich und eindeutig pathologisch. Bei ihr ist die Vorhautöffnung, weißlich vernarbt und erhärtet ist (Abb. 4). Wie zu erwarten ist, kein „Flowering“ an der Öffnung feststellbar, wenn versucht wird die Vorhaut zurückzuziehen. Obwohl die Vorhautöffnung gewöhnlich verengt ist, rechtfertigt dies selten in irgendeiner Form von "Stecknadelloch großer Vorhautöffnung" zu sprechen. Diese Erkrankung , die vor dem 5 Lebensjahr nur selten auftreten. erreicht ihre höchste Inzidenz unmittelbar vor der Pubertät (Abb. 5) und geht danach zurück, wobei sie nur relativ wenige erwachsene Männer betrifft. Østers Resultate [5] deuten darauf, dass 1.5% der Jungen bis zu ihrem 17. Geburtstag davon betroffen sind und eine Hochrechnung einer Reihe von Fällen, die von Scheffield [8] beschrieben wurde, ergibt einen vergleichbaren Schätzwert von 0.8–1.5%.

Vorliegende Symptome umfassen sekundäre Nichtzurückziehbarkeut der Vorhaut, Reizungen an oder Blutungen aus der Vorhautöffnung, Dysurie [Schmerzen beim Wasserlassen], akuter Harnverhaltung, und in seltenen Fällen chronischer Harnverhaltung, die selbst wiederum eine sekundäre Euneris, oder in Ausnahmefällen obstruktive Veränderungen im oberen Harntrake als Komplikation zur Folge haben kann.

Einige Jungen haben überhaupt keine Symptome und der Befund wird zufällig während einer Untersuchung aus einem anderen Zwecke gemacht.

Die Ballonierung der Vorhaut tritt bei der pathologischen Phimose selten auf. Mit Ausnahme von gelegentlichen Fällen nichtspezifischer Fibrose [9], zeigt de histologische Untersuchung der Vorhautöffnung die Merkmale von Balanitis exrotica obliterans (BXO) [8], also follikulärer Hyperkeratinose, Atrophie des Stratum Spinosum. Malphigi mit hydropischer Degeneration der Basalzellen, Lymphödem, Hyalinose, Homogenisierung des Kollagens in der äußeren Dermis und entzündliche Infiltration der mittleren Dermis [10].  

Die Erscheinung ist jener der Lichen sclerosis et atrophicus vulvae identisch, außer dass bei Jungen und Männer begleitender extragenitaler Läsionen, besonders des Anus, selten sind [11]. Selten treten Fälle nach gewaltsamen retraktionsversuchen der Vorhaut auf, aber ansonsten ist die Ätiologie von BXO unbekannt. Obwohl sie einige Ähnlichkeit zur autoimmune Kollagense aufweist [11], liegen keiner der systemischen [den ganzen Körper betreffenden] Begleiterscheinungen dieser Erkrankungen vor. Nur ein Fallbeispiel eines familiären Auftretens dieser Erkrankung bei Männern wurde aufgezeichnet, und entgegen dem weit verbreiteten Irrglauben, besteht keinerlei Zusammenhang mit akuter Balanoposthitis [13]. BXO kann gleichzeitig sowohl die Glans penis [Eichel] und den Meatus urethrae [Harnröhrenöffnung] betreffen [14], was erwachsenen Männern häufiger der Fall ist als bei Jungen, und sehr selten, ist die Glans und der Meatus von der Krankheit betroffen, ohne dass die Vorhaut mitbetroffen ist [14]. Nach der Zirkumzision kann es gelentlich zu einer erneuten Erkrankung des Meatus kommen, obwohl  behauptet wurde, ohne irgendeinen Beleg, dass diese Komplikation niemals bei neonatalen Zirkumzisionen auftritt [15]. 

In ihrer extremsten Form, zerstört die BXO den gesamten Präputialsack, sodass die Vorhaut und die Eichel eng miteinander verkleben, eine Komplikation die bei präpuertären Jungen selten auftritt. Weil die pathologische Phimose eine absolute Indikation zur Zirkumzision darstellt. [AKM Rickwood definiert pathologische Phimose sehr eng als eine Phimose infolge eines BXO-Befalls Anm.d. Rred.], bleibt die natürliche Geschichte der BXO unbekannt, obwohl zumindest was jungen betrifft, die Befall am Meatus und der Eichel mit der Zeit, normalerweise einige Jahre, zurückbilden [16]. Trotzdem kann in Fällen, in denen die Metaus von Anfang an stark betroffen ist, eine Meatotomie notwendig werden. Der Umstand, dass beinahe 75% der erwachsenen Männer Plattenepithelkarzinomen des Penis Phimose haben, legt die Vermutung nahe, dass BXO eine prämaligante Erkrankung darstellt. Jedoch weisen aktuelle wissenschaftlichen Belege daraufhin, dass eine vernachlässigte Phimose für Männer, die anfällig für Peniskrebs sind, aus anderen Gründen charakteristisch ist [15]. 

Abb 5. Altersverteilung von Jungen mit Balanoposthidis (n= 318, hellgrün) und Balannitis xerotica obliertans (n=111, hellrot). Daten von der Abteilung für Urologie, Alder Hey Children’s Hospital, 1984–96.

Akute Balanoposthitis

Diese ist durch Erytheme und Ödeme der Vorhaut und pathognomisch durch eitrigen Ausfluss aus der Vorhautöffnung gekennzeichnet. In wenigen Fällen ergeben entlang der Haut des gesamten Penisschaftes verteilte Vorhautödeme ein drastisches Bild. 

Dysurie ist eine häufige Begleiterscheinung und bei jüngeren Knaben, kann es schwierig sein zwischen einer Balanoposthidis und einer richtigen Harnröhrenentzündung zu unterscheiden. Kleine jungen neigen auch dazu an der Vorhaut „herumzufummeln“ und die Entzündung die dadurch verursacht wird, stellt eine weitere Ursache diagnostischer Verwirrung dar. Ein Anteil der Jungen, der wegen dieser Beschwerde überwiesen wird, vielleicht bis zu einem dritte haben keine Vorgeschichte einer eitrigen Ausfluss aus der Vorhaut, und bei diese ist jedwede Schwellung oder Entzündung typischer Weise ausschließlich auf die Vorhautöffnung beschränkt; wie bereits beschrieben wurde können solche Episoden mit der spontanen Lösung der Vorhautverklebung zu tun haben.  

Angesicht der Probleme, die in der Natur der Diagnosestellung der Balanoposthidis liegen, kann di Häufigkeit dieser Beschwerde nicht genau bestimmt werden. Eine Prävalenz von >10% im Verlaufe der Kindheit wurde nahegelegt, obwohl dieser Wert, wenn die Diagnose nur streng auf jene Fälle mit Vorhautausfluss beschränkt wird, viel geringer ist (35) und von diesen leidet nur ein Drittel unter mehrfachen Rezidiven [13]. The die Altersverteilung (Abb. 5) spricht dafür, dass diese Erkrankung letztlich selbstbegrenzend ist und am häufigsten zu einer Zeit auftritt, in der die Vorhaut vollständig oder teilweise nichtzurückziehbar ist, jedoch tritt die Erkrankung vor der Zeit des Töpfchen Trainingsvergleichsweise selten auf, vielleicht Ammoniak, der mit der Vorhaut in Kontakt gerät, das Wachstum von Krankheitserregern hemmt.  

Häufige Organismen, die Ursache der Erkrankung sein können, sind Escherichia coli und Proteus vulgaris, obwohl in rund 30% der Fälle sich der Vorhautausfluss beim Kulturtest als steril erweist. Balanoposthitis tritt gelegentlich auch auf, wenn die Vorhaut bereits vollständig und einfach zurückziehbar ist, und kann bei älteren Patienten Symptome einer Diabetes mellitus aufzeigen, sodass der Ausschluss von Glycosurie [Zucker im Urin] bei Patienten über dem 8. Lebensjahr, die zum ersten Mal mit dieser Beschwerde vorstellig werden, immer sinnvoll ist.  

Indikationen zur Zirkumzision oder jedwede andere aktive Maßnahme sind relativ, nicht absolut, und müssen nur bei jenen Fällen angedacht werden, die unter rezidivierenden schwerwiegenden Balanoposthidis-Episoden leiden.  

In den meisten Fällen, in denen die Symptome vorübergehend (nicht länger als 2-3 Tage anhalten) und geringfügig sind (die keinen Verlust an Schlaf oder Schulzeit verursachen) kann jedweder operativer Eingriff berechtigterweise als schlimmer angesehen werden als die Erkrankung selbst. Bei jenen Patienten, die unter einem die unter solch großen Probleme leiden, dass eine Intervention gerechtfertigt ist, löst die Zirkumzision immer das Problem.  

Alternativ stellt in Fällen, in denen die Vorhaut aufgrund einer nichtzurückziehbaren Vorhaut der Vorhautverklebung nicht vollständig zurückgezogen kann, eine Vorhautplastik [17] oder eine Präputiolyse [7], je nachdem welche geeignetter ist, eine weniger radikale aber gleich zufriedenstellender Behandlunsmöglichkeit dar.  

Während viele Belege dafür vorliegen, dass diese Eingriffe gewöhnlich ihre unmittelbares Ziel, d. h. eine vollständig zurückziehbare Vorhaut erreichen, ist immer noch nicht bestätigt, dass sie zur Prävention weiterer Episoden von Balanoposthidis genauso effektiv wie die Zirkumzison sind.  

Dermatitis ammoniacalis

Die Einführung der Wegwerfwindeln, obwohl sie ein enormes Problem für die Abfallentsorgungsindustrie darstellen, haben sich ansonsten als Segen erwiesen, nicht zuletzt weil sie zu beinahe völligen Verschwinden durch Ammoniak verursachte Entzündungen der Windelgegend im Allgemein und der Vorhaut im besonderen geführt haben. Die Behandlung der wenigen Fällen, die immer noch auftreten ist dermatologisch, und nicht chirurgisch.   

Paraphimose 

Paraphimose, die für rund % der chirurgischen Notfallaufnahmen verantwortlich ist [1], ist die Folge von fehlerhafter Behandlung nicht der Erkrankung der Vorhaut und kann durch ihre bloße Natur, nicht entstehen solange eine physiologische oder eine pathologische Phimose vorliegt. In der kinderärztlichen Praxis wird diese Beschwerde bei Säuglingen beobachtet, deren Eltern instruiert wurden, die Vorhaut zurückzuziehen, sie danach nicht wieder nach vorne zu schieben, und manchmal bei älteren Jungen als die Folge einer Wette oder einer „Mutprobe“. Die Reduktion der Paraphimose unter Vollnarkose ist beinahe immer möglich, ohne dass ein Dorsalschnitt notwendig wird, und die Zirkumzision sollte bei den seltenen Fällen angedacht werden, die unter rezidivierenden Episoden leiden. 

Vorhautzysten

Kleine Jungen, beinahe alle von ihnen im 3. Lebensjahr, werden häufig wegen asymptotischer Klumpen am Penis überwiesen, die die Eltern beunruhigen, aber in der Realität nichts weiter sind als angehäuftes Smegma das durch die verklebte Vorhaut eingeschlossen ist. Während sich Vorhautverklebungen spontan lösen, wird das Smegma frei gesetzt und Keine Behandlung ist erforderlich. Gelegentlich werden Fälle von echten, lymphogenen Zysten der Vorhaut beobachtet. Da diese sich nicht spontan lösen, ist eine chirurgische Intervention erforderlich, z B. eine Enulation für vereinzelte Exemplare, Zirkumzision für diffusere Läsionen.

Überlange Vorhaut 

Tatsächlich variieren die Dimensionen der Vorhaut von Person zu Person nur wenig. Außer für manchen Chirurgen, für die eine selbst erfüllende Prophezeiung darstellt, gibt es keine „redundante Vorhaut“ und der Begriff wie auch der Stecknadelloch-große Vorhautöffnung, sollte aufgegeben werden. 

Penile Lymphödeme

Abb. 6. Akutes peniles Lymphöden der Vorhaut und der distalen Haut des Penisschaftes

Ein Hand voll Jungen, die meisten davon im älteren Altersbereich, entwickeln penile Lymphödeme, die sich manchmal auf die Haut des gesamtes Penisschaftes, manchmal nur auf das äußere Ende erstrecken aber immer die Vorhaut betreffen (Abb. 6). Der Krankheitsverlauf  erfolgt plötzlich, drastisch und ohne Vorwarnung innerhalb 24 Stunden.  

In der akuten Anfangsphase liegt ein entzündliches Erythem und Fälle, in denen die distale  Penishaut betroffen sind, können mit akuter Balanoposthidis verwechselt werden. Im Verlauf von Wochen und Monaten, löst sich die Entzündungen, und die darüberliegende Haut wird etwas faltig und  erhärtet, und das darunterliegenden Gewebe weniger schwillt ab und wird fester. Die Ursache ist nicht bekannt. Einige Fälle weisen histologische Merkmale einer Sarcoidis auf ohne aber Anzeichen dieser Krankheit auf anderen Körperbereichen aufzuweisen, während in einigen wenigen Fällen ein Zusammenhang mit Morbus Crohn besteht.  

Ein Dorsalschnitt kann bei manchen Jungen notwendig sein, die Schwierigkeit beim Wasserlassen in der akuten Phase der Erkrankung haben, ansonsten sollte die Behandlung am besten mehrere Monate (mindestens sechs) hinausgezögert werden, bis die chronische Phase sich gut etabliert hat. Die Behandlung erfolgt inform der Entfernung des darunterlingenden oedematösen Gewebs zusammen mit der reduntaten Schafthaut, einschließlich der Vorhaut. 

Harnwegsinfektion

Seit langem ist bekannt, dass während dem ersten Lebensjahr, im Gegensatz zu später, Harnwegsinfektionen bei Jungen häufiger auftreten als bei Mädchen; 1987 gelangten Wiswell et al. [18] in einer großen retrospektiven Studie zu dem Schluss, dass unbeschnittene männliche Säuglinge ein 10-fach höheres Risiko haben an einer Harnwegsinfektion zu erkranken als jene, die neonatal beschnitten wurden, Nachfolgende Studien obwohl diese ebenfalls retrospektiv waren kamen zu ähnlichen Ergebnissen, wenn auch mit unterschiedlichen Risikoraten [1920], und obwohl diese Arbeiten Kritik auf sich zogen, deuten der einheitliche Trend der Befunde auf einen gewissen Schutzeffekt der Zirkumzision. Wenn man die Werte von Wiswell et al. [18] für bare Münze nimmt, beläuft sich das Risiko an einer Harntraktinfektionen zu erkranken auf 1% bei den unbeschnittenen Jungen, und 0.1% bei den beschnittenen Jungen, sodass 100 Kinder neonatal beschnitten werden müssten, damit bei einem einzigen Kind das Risiko für Harnwegsinfektionen gesenkt, aber keinesfalls eliminiert würde – ein Kosten-Nutzen-Verhältnis, das die europäische Praxis nur sehr unwahrscheinlich beeinflussen wird.

Stärkere Argumente gibt es bei männlichen Säuglingen, von denen bekannt ist, dass sie urologischen Pathologien haben, besonders bei jenen Jungen, bei denen während einer prenatalen oder natalen Ultrasonographie ein stark ausgeprägte VUR entdeckt wurde und die trotz Verabreichung antibiotischer Prophylaxe unter einer erheblichen Häufigkeit von Harnwegsinfektionen leiden [22]. Diese These, obwohl sie vernünftig ist, muss erst noch durch eine kontrollierte prospektive Studie bestätigt werden.

Update:

Eine solche kontrollierte prospektive Studie zum Thema wurde zwischenzeitlich ausgeführt, die These wurde aber nicht bestätigt. Die Studie kam nämlich zu dem Ergebnis, dass die Zirkumzision keinen Einfluss auf die Inzidenz von Harnwegsinfektionen bei Kindern mit vesikoureteraler Reflux (VUR) hat. Das bedeutet, dass auch bei Kindern mit stark ausgeprägter VUR eine Beschneidung keinen therapeutischen oder präventiven Nutzen hat.


  1. Kwak C, Oh SJ, Lee A, Choi H. Effect of circumcision on urinary tract infection after successful antireflux surgery. BJU Int 2004;94(4):627-9

Alternativen zur Zirkumzision

Topische Steroide  

Kürzlich wurde behauptet, dass die topische [oberflächliche] Anwendung nicht-potenter Steroidsalben, z.B. Bethamosetonvalerat Betnovate), eine Behandlung für "Phimose" [23–25] darstellt, obwohl sowohl aufgrund der Altersspektrum der Behandlungen Jungen und jeglichen klinischen Beschreibungen, dass die Patienten eine (entwicklungsbedingt) nichtzurückziehbare Vorhaut hatten und keine pathologische Phimose. Trotzdem ist diese Beobachtung sowohl von Interesse als auch von potentiellen Vorteil. In einer Studie erzielte die Behandlung mit von 0.055 Betnovate-Salbe, die drei Mal täglich 1 oder 2 Monate lang auf die Vorhautöffnung aufgetragen wurde, eine vollständige oder teilweise Zurückziehbarkeit in 80% der Fälle. Potente topische Steroide, z.- B Clobetasolpropioniat 0.005% wurden erfolgreich zur Behandlung von Lichen sclerosus vulvae eingesetzt [26] es bleibt jedoch abzuwarten, ob sie bei der Therapie von BXO ähnliche Erfolge zeigen.

Update:

Stark-wirksame Corticosteroide haben sich auch zur Behandlung von Lichen Sclerous /BXO als wirksam erwiesen.(1) Laut dem Britischen Dermatologenverband (British Association of Dermatologists), ist bei BXO/ Lichen slecurosus eine Behandlung mit stark-wirksamen Corticosteroiden (wie z.B. Clobetasolpropionat) die Therapie der erster Wahl, und Zirkumzisionen sollten auf jene Fälle beschränkt bleiben, bei denen eine solche Behandlung mit Corticosteroiden nicht zum Erfolg führte.(2)


  1. Vincent MV, MacKinnon E. The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creamsJ Pediatr Surg 2005;40(4):709–12.
  2. Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH; British Association of Dermatologists. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82. 

 

Präputioplastik

Der Dorsalschnitt, wie er traditionell gelegentlich immer doch durchführt wird, ist selten zu empfehlen, da das kosmetische Resultat nicht zufriedenstellend ist und daher einer formeller Zirkumzision beinahe immer hinterher erfolgt. Vor kurzem wurde die Präputioplastik, bei der die Vorhaut erhalten bleibt, als eine Alternative zur Zirkumzision vorgeschlagen. Diese kann entweder in Form eines begrenzenden Dorsalschnitts mit transversal Vernähung [17] daherkommen oder in Form eines Längsschnitts durch den "verengenden Ring" proximal zur Vorhautöffnung, der dann ebenfalls transversal vernäht wird [27]. Präputioplastik ist natürlich eine Behandlung für eine nichtzurückziehbare Vorhaut, die dafür dass die Vorhaut früherer zurückziehbar wird, wie es von Natur aus der Fall gewesen wäre, jedoch keine Behandlung für eine pathologische Phimose, bei der die Phimose entweder von Anfang an ineffektiv ist, oder letztlich ineffektiv wird, während der Krankheitsprotess, BXO, die Vorhautöffnung von neuen verengt [17]. [Es gilt zu beachten, dass AKM Rickwood „pathologische Phimose“ sehr eng als Phimose infolge einer Balanitis xertico obliteras (BXO) bzw. Lichen sclerosis et atrophicus (LSA) – einer extrem seltenen Hauterkrankung – definiert. Anm. d. Red.

Jungenbeschneidung: aktuelle Praxis

Die einzige häufige absolute Indikation zur Zirkumzision, pathologische Phimose infolge von BXO, betrifft rund 0.8-1.5% der Jungen [5, 8] und die einzige häufige relative Indikation zur Zirkumzision, rezidivierende Balanoposthidis, betrifft 1% aller Jungen [13], sodass nach einer großzügigen Schätzung weniger als 2.5% aller Jungen einer Beschneidung bedürfen. Nach strengeren Kriterien ist dieser Anteil noch kleiner, angesichts dessen, dass Balanoposthidis dazu neigt eine selbst begrenzende Beschwerde zu sein und dass selbst dort, wo eine Indikation zur Intervention gegeben ist, Präputialplastiken oder eine Behandlung mit schwach wirksamen topischen Steroiden Alternativen zur Zirkumzision darstellen. In der Praxis werden gemäß aktueller Prognosen 5,6% aller englischen Jungen bis zu ihrem 15. Geburtstag beschnitten worden sein, und diesen Rate variiert geographisch erheblich, wobei die höchste regionale Rate bei 6,5% und die niedrigste bei 4,3% liegt. Die Rate innerhalb des Einzugsgebiet des Alder Hey Hospital beläuft sich auf 1.5%. Zusammenfasst scheint also das Risiko eines Jungen beschnitten zu werden genauso so sehr oder sogar noch mehr davon anzuhängen, wo er lebt, als von irgendeiner Vorhauterkrankung, die er haben kann oder auch nicht.

Auf der Grundlage der Altersverteilungskurven für Balanoposthidis und pathologischer Phimose (Abb.5) sollte angenommen werden, dass vor dem 5. Lebensjahr nicht mehr als ein paar Zirkumzisionen wegen Balanoposthidis und kaum welche wegen Phimose durchgeführt würden. Tatsächlich werden 45% der medizinisch indizierten Zirkumzisionen in England an Jungen unter dem 5. Lebensjahr durchgeführt, und die großer Mehrzahl davon wegen  „Phimose“. Auf ähnlich Weise variiert die Rate der pädiatrischen Zirkumzisionen in Übereinstimmung mit dem Anteil der Eingriffe, die vor dem 5. Lebensjahr durchführt werden. Die Rate ist dort hoch, wo dieser Anteil hoch ist, und umgekehrt: z.B. beträgt die Rate 5,6% und der Anteil 45% in ganz England, 3.3% und 35% in der Mersey Region, und 1.5% und 20% im Einzugsgebiet des Alder Hey Krankenhauses. Die Statistiken weisen sehr deutlich darauf hin, dass viele Jungen, besonders die relativ jungen Alters, weiterhin wegen einer nichtzurückziehbaren Vorhaut beschnitten werden, da fälschlich angenommen wird, dass diese eine pathologische Phimose darstelle.

Wenn die Rate der durchgeführten Zirkumzisionen in England, auf jene Dänemarks reduziert werden soll, d.h. der etablierten Häufigkeit von Vorhauterkrankungen angenähert werden soll, sollte die Aufmerksamkeit anfangs am besten auf jene Eingriffe gerichtet werden, die an Jungen unter 5 Jahren durchgeführt werden.

Zirkumzision von erwachsenen Männern

Im Gegensatz zur umfangreichen Literatur zur Beschneidung von Kindern ist die zum Thema bei erwachsenen Männer eher rarer, obwohl die absolute Anzahl an Eingriffen, gegenwärtig 11000 jährlich in England [3], beträchtlich ist. Im Gegensatz zur pädiatrischen Praxis, variieren die Raten der Erwachsenenzirkumzision von Region zu Region nur sehr wenig. 

Die gesamten 1990er hindurch, wenn nicht sogar früher, gab es einen steten Anstieg an Erwachsenenbeschneidungen, der sich größtenteils auf Männer über 35 beschränkte. Die Anzahl der Zirkumzisionen bei jüngeren Männern gingen zurück, mit Ausnahme eines leichten Anstiegs bei den 20-24 Jährigen. Offensichtlich sind 78% der Eingriffe wegen Phimose indiziert, was vermutlich eine minimale Schätzwert ist, da es bei erwachsene Männer unwahrscheinlich ist dass die Diagnose pathologische Phimose durch eine nichtzurückziehbare Vorhaut ausgeweitet wird, und weil der wahre Anteil erheblich höher n aufgrund der Unsicherheiten bei der Kodierung nach der International Classification of Disease. 

Es lässt sich unmöglich ermitteln, in welchem Ausmaß dieser Trend auf einen fallenden Anteil von Beschneidungen von Jungen während der letzten 50 Jahre, auf einen Anstieg an Vorhauterkrankungen, oder auf erhöhte Anzahl Patienten die Behandlung aufsuchen, zurückzuführen ist. Es versteht sich von selbst, dass während die Anzahl an Jungen die einer Zirkumzision unterzogen werden fällt, die Anzahl der Eingriffe bei Erwachsenen zunimmt, ob diese Zunahme zum Rückgang der Jungenbeschneidung proportional ist, ist allerdings fraglich. 

Wie dem auch sei, ist die Zirkumzision von Jungen ohne Vorhauterkrankung nur sinnvoll, wenn es möglich ist, jene zu identifizieren, die in der Zukunft eine Erkrankung bekannt werden, was ganz eindeutig zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich ist.

Einzelnachweise   

  1. Gairdner D. The fate of the foreskin. A study in circumcision. Br Med J 1949; 2: 200–3 
  2. Wallerstein E. Circumcision: an American Health Fallacy New York, Springer Publishing Co 1980 
  3. Department of Health Statistics, UK 1990–96 
  4. Frisch M, Friis S, Kruger Kjaer S, Melbye M. Falling incidence of penile cancer in a uncircumcised population (Denmark 1943–90). Br Med J 1995; 311: 1471 
  5. Øster J. The further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200–3 
  6. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; 156: 1813–5 
  7. McKinley GA. Save the prepuce; painless separation of preputial adhesions in the in the out-patient department. Br Med J 1988; 297: 590–1 
  8. Rickwood AMK, Hemalatha V, Batcup G, Spitz L. Phimosis in boys. Br J Urol 1980; 52: 147–50 
  9. Clemmenson OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of the prepuce from patients with phimosis. Am J Dermatopathol 1988; 10: 104–8 
  10. Lever WF. Lichen sclerosus et atrophicus. In: Lever WF, Schaumberg S, Lever G, eds, Histopathology of the Skin Philadelphia: JB Lippincott Co, 1975: 260–4 
  11. Ridley CM. Genital lichen sclerosus (lichen sclerosus et atrophicus) in childhood and adolescence. J Roy Soc Med 1993; 86: 69–75 
  12. Fallick MI, Fallor G, Klauber GT. Balanitis xerotica obliternas in monozygotic twins. Br J Urol 1997; 79: 810
  13. Escala JM, Rickwood AMK. Balantitis. Br J Urol 1989;63: 196–7 
  14. Sta WG. Urethral involvement in balanitis xerotica obliterans. Br J Urol 1970; 47: 234–9 
  15. Schellhammer PF, Jordan GH, Roby EL, Spaulding JT Premalignant lesions and nonsquamous malignancy of its penis and carcinoma of the scrotum. Urol Clin N Amer 1992; 19: 131–41
  16. Meuli M, Briner J, Hanimann B, Sacher P. Lichen sclerosus et atrophicus causing phimosis in boys: a prospective study with 5-year follow-up after complete circumcision. Br J Urol 1994; 152: 987–9
  17. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand PDE. Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Pediatr Surg 1994; 29: 561–3
  18. Wiswell TE, Enzenaver RW, Holton ME et al. Declining frequency of circumcision: implications for changes in the absolute incidence of male to female sex ratio of urinary infection in early infancy. Pediatrics 1987; 79: 338–42
  19. Herzog LW. Urinary tract infections and circumcision: a case control study. Am Dis Child 1987; 143: 348–50
  20. Wiswell TE, Hickey WE. Urinary tract infection and the uncircumcised state. Clin Pediatr 1993; 32: 130–4
  21. Poland RL. The question of routine neonatal circumcision.N Engl J Med 1990; 322: 1312–5
  22. Anderson PAM, Rickwood AMK. Features of primary vesicoureteric reflux detected by prenatal ultrasonography. Br J Urol 1991; 67: 267–71
  23. Kikros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local topical steroid application. Pediatr Surg Int 1993; 8: 339–42
  24. Wright JE. The treatment of childhood phimosis with a topical steroid. Aust NZ J Surg 1994; 64: 327–8
  25. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V et al. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol 1996;78: 786–8
  26. Dalziel KL, Millard PR, Wojnarowska F. The treatment of vulvar lichen sclerosus with a very potent topical steroid (clobetasol propionate 0.005%) cream. Br J Dermatol 1991; 124: 461–4
  27. de Castella H. Prepuce plasty: an alternative to circumcision. Ann R Coll Surg Engl 1994; 76: 257–8

Autor

A.M.K. Rickwood, MA, FRCS, Urologischer Oberarzt
Alder Hey Children’s Hospital, Eaton Road, Liverpool L12
2AP, UK


Zitierweise des englischen Orirginalartikels:

    Rickwood AMK. Medical indications for circumcision. BJU Int 1999: 83 Suppl 1, 45-51.