Aus der Bibliothek der C.I.R.P. (Circumcision Information and Resource Pages)

Die normale Entwicklung der Vorhaut:
Von der Geburt bis zum 18. Lebensjahr

Einführung

Die Genitalorgane sind bei der Geburt noch nicht voll entwickelt. Ihr Wachstum und ihre Entwicklung dauert die Pubertät hindurch bis ins Erwachsenenalter an. Diese Seite und die aufgelisteten Artikel bieten Information über die normale Entwicklung der Vorhaut. Die Artikel sind in chronologischer Reihenfolge aufgelistet.


Die Scheindiagnose „Phimose“

Das normale Wachstum bzw. die normale Entwicklung der männlichen Vorhaut wird sowohl von großen Teilen der Ärzteschaft, als auch von in die Irre geleiteten Eltern vielfach falsch verstanden. Dieses Missverständnis hat bereits zu vielen unnötigen, kontra-indizierten Beschneidungen kleiner Jungen geführt.

Ein Normalbefund bei der Geburt des Knaben ist seine sehr lange Vorhaut mit einer verengten Spitze.(45) Ein Zurückziehen der Vorhaut ist bei der Mehrheit der Säuglinge nicht möglich, weil die verengte Spitze nicht über die Eichel passt. Darüber hinaus ist die Schleimhautoberfläche der inneren Vorhaut mit der darunterliegenden Schleimhautoberfläche der Eichel verklebt. (24611) Auch diese natürliche Verklebung macht ein Zurückziehen der Vorhaut unmöglich. Diese normale entwicklungsbedingte Enge wird manchmal fälschlich als Phimose diagnostiziert. (Eine echte Phimose wäre ein ziemlich seltener pathologischer Befund, der durch eine Verhärtung der Vorhautspitze, sowie einen weißlichen Ring aus erhärtetem Gewebe gekennzeichnet ist.) Tatsächlich ist die normale, entwicklungsbedingte Enge keine Phimose. Sie ist einfach ein natürlicher Entwicklungszustand.

Die Verklebung der Vorhaut mit der darunterliegenden Eichel wird manchmal fälschlich als „Adhäsionen“ bezeichnet. Die Verklebungen der Vorhaut mit der Eichel lösen sich in seltenen Fällen bereits mit 3-5 Jahren, fast immer aber dauert es länger. Øster belegte, dass dieser normale Ablösungsprozess bei vielen Jungen erst nach der Pubertät abgeschlossen ist.(6)

Abbildung 1
Abb. 1 Nicht zurückziehbare Vorhaut eines Jungen im Säuglingsalter
(normal für dieses Alter) BMJ 1996;312:299.

Wenn der Säugling zum Jungen und der Junge zum Mann heranwächst, treten eine Anzahl Veränderungen auf: Die Vorhautspitze weitet sich, wobei sich der Vorhautüberstand verringert, während der Penisschaft wächst. Die Membran, die die innere Vorhaut mit der Eichel verbindet, löst sich von allein auf und ermöglicht so der Vorhaut sich von der Eichel zu lösen. Die Vorhaut wird damit gleichsam „von selbst“ zurückziehbar.

Abbildung 2
Abb. 2 Normale Vorhaut im Alter von 15 Monaten

Viele Ärzte werden über die normale Entwicklung der Vorhaut unzureichend ausgebildet. Folglich diagnostizierten immer wieder Ärzte fälschlich einen normalen, entwicklungsbedingten Zustand als „Phimose“.(9)

Wie bereits erwähnt, erhielten zahlreiche Ärzte nie die in diesen Artikeln enthaltenen Informationen, weil dieses Wissen noch immer nicht Teil des Standardlehrplans ihres Medizinstudiums war und ist. Viele Ärzte heutzutage sind unfähig eine normale, entwicklungsbedingte Vorhautenge (wie hier beschrieben) von einer klinischen [pathologischen] Phimose zu unterscheiden. Genausowenig sind sie fähig korrekte Angaben darüber zu machen, ab wann eine Vorhaut zurückziehbar werden sollte.(10) Solche fehlerhaft ausgebildeten Ärzte versuchen dann die Vorhaut vorzeitig zurückzuziehen, was für das Kind traumatisch sein kann.(10) Eltern sollten sich vor solchen Versuchen seitens Medizinern in Acht nehmen. 

Die Vorhaut enthält Muskelfasern, die die Vorhautspitze verschlossen halten, solange das Kind nicht uriniert.(19) Dies kann Eltern und Ärzte dazu verleiten die Öffnung für kleiner zu halten, als sie in Wirklichkeit ist. CATZEL beschreibt, wie man die Vorhaut eines Kindes korrekt untersucht um eine Verwechslung zu vermeiden.(11)

(Fehldiagnosen von Phimose bei Jungen sind in den USA und im Vereinten Königreich sehr häufig. Hier kommen Sie zu weiter gehenden Informationen.)

Ballonartiges Aufblähen

Es gibt eine Entwicklungsphase, in der sich bei manchen Jungen die Vorhaut „balloniert“. Ballonierung ist das Aufblähen der Vorhaut beim Wasserlassen, infolge des Drucks des Urins. Dies kann geschehen, wenn sich die innere Vorhaut gerade von der Vorhaut löst, oder gerade gelöst hat, was typischerweise im dritten Lebensjahr passiert, bevor die Vorhaut vollständig zurückschiebbar wird. Ballonierung ist ein Hinweis darauf, dass die normale Ablösung der Vorhaut von der Eichel eingesetzt hat. Diese Ballonierung ist ein vorübergehender Zustand, der von allein verschwindet, während die Vorhaut ihr Wachstum und ihre Entwicklung fortsetzt, und sich die Vorhautöffnung an der Spitze sukzessive ausweitet. BABU et al. belegten, dass die Ballonierung die Blasenentleerung nicht behindert.(20) Ballonierung ist nicht gesundheitsschädlich, und ist somit kein Grund zur Sorge. Ballonierung ist schon gar keine Indikation für eine Zirkumzision. 

Die Entwicklung des Penis kann viele Jahre andauern, ehe sie vollendet ist. Jeder Junge entwickelt sich in seiner individuellen Geschwindigkeit. Die Entwicklung der Vorhaut dauert sogar über die Pubertät hinaus an, wie weiter unten beschrieben wird.

Douglas GAIRDNER (1949)

Gairdner, ein britischer Kinderarzt, observierte 100 Neugeborene und rund 200 Jungen unterschiedlichen Alters, nur bis zum Alter von 5 Jahren. Im Anschluss stellte er folgende Tabelle bereit:(4)

Gairdner merkte auch an, dass die Ablösung in diesen Altersgruppen unvollständig ist und diese unvollständige Ablösung die Ursache einer nicht zurückziehbaren Vorhaut darstellt. Er forderte, dass die Oberflächen nicht auseinander gerissen werden sollten, weil das Blutungen und Infektionen verursachen könne.

AlterProzentanteil zurückziehbar
Geburt4 %
1 Jahr50%
2 Jahre75%
3 Jahre90%
4 Jahre91%

 Gairdner sammelte 1949 keine Daten über das 5. Lebensjahr hinaus, was einige Autoren zur Falschannahme verleitete, eine Zirkumzision wäre gerechtfertigt, wenn die Vorhaut nicht bis zu diesem Alter zurückziehbar sei. 

Gairdners Werte über die Prozentanteile der Zurückziehbarkeit der Vorhaut, die noch in den 1940ern erfasst wurden,(4) gelten heute als zu hoch.(121718) Bedenklicherweise benutzen viele Ärzte irrtümlich diese veralteten Zahlen, was zu Fehldiagnosen von Phimosen bei gesunden und normal entwickelten Jungen und in der Folge häufig zu unnötigen Zirkumzisionen führt. Spätere Studien (6131416) haben gezeigt, dass im Alter von 10 Jahren nur ungefähr 40-50% der Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut besitzen. (siehe unten)

Jakob ØSTER (1968)

Die normale Entwicklung der Vorhaut über das 5. Lebensjahr hinaus wurde das erste Mal von Jakob ØSTER, einem dänischen Kinderarzt, dokumentiert, der seine Arbeit 1968 veröffentliche.(6)

Øster belegte, dass der Anteil Jungen mit zurückziehbarer Vorhaut mit zunehmendem Alter stetig zunimmt. Øster, ein Schularzt, war für die körperliche Untersuchung einer großen Anzahl Jungen im Schulalter verantwortlich. Neugeborenenbeschneidung wurde in Dänemark nie praktiziert, alle Jungen waren somit intakt. Øster führte Untersuchungen an Jungen im Alter von 6-17 Jahren in den Schuljahren von 1957/58 bis 1964/65 durch.

Øster unterschied zwei Grade von verengter Vorhaut: Eine nicht-reponible Vorhaut wurde als Phimose bezeichnet, und eine Vorhaut, die nur mit Schwierigkeiten zurückgeschoben werden konnte, bezeichnete er "enge Vorhaut". Er stellte fest, dass der Prozentanteil der Jungen mit "Phimose" oder "enger Vorhaut" mit zunehmendem Alter stetig abnimmt. Dr. Øster stellte seine Arbeit in seinem Artikel auf eine etwas schwer verständliche Weise vor: Er unterteilite seine Befunde separat in "Phimose", "enge Vorhaut" und "Adhäsionen". Praktisch verhindern aber alle diese Zustände ein ungehindertes Zurückziehen der Vorhaut, daher müssen die Werte dieser drei Zustände addiert werden, um den Prozentanteil von Jungen mit nicht vollständig zurückziehbarer Vorhaut zu erhalten. Die Circumcision Reference Library gliedert daher Østers Ergebnisse hier, indem sie seine Befunde in einer Tabelle zusammenfasst. Die Tabelle zeigt den zusammengesetzten Gesamtanteil von Jungen je Alter, die keine vollständig zurückziehbare Vorhaut besitzen:

J. Osters[6] Werte über die Zurückziehbarkeit der Vorhaut neu zusammengefasst[7]
Alter
(in Jahren)
Phimose„enge“ Vorhaut„Adhäsionen“Gesamtanteil nicht zurückziehbarGesamtanteil zurückziehbar
6-78%6%63%77%23%
8-96%2%58%66%34%
10-116%2%48%56%44%
11-123%3%34%40%66%
13-141%1%13%15%85%
16-171%1%3%5%90%

Østers Werte widerlegen Gairdners Behauptungen, denen zufolge bereits 90 Prozent der Fünfjährigen eine zurückziehbare Vorhaut hätten. Øster belegte dagegen, dass die 90-Prozent-Marke nicht vor dem 16. Lebensjahr erreicht wird. 

Grongono (1979)

E. B. GROGONO, Schularzt, dokumentierte, dass Knaben, mit einer nichtzurückziehbaren Vorhaut im Alter von 11 Jahren, sehr wohl eine vollständig zurückziehbare Vorhaut im Alter von 14 bis 15 entwickelt hatten. Grogono merkte darüber hinaus an, dass die nichtzurückziehbare Vorhaut keinerlei Probleme bereitete.(8)

Hiroyuki Kayaba (1996)

H. KAYABA, japanischer Arzt, dokumentierte die Befunde einer Untersuchung von 603 japanischen Schuljungen.(13) Kayaba unterteilte die Vorhauttypen in fünf Kategorien. Kayaba stellte eine stetige Entwicklung hin zu zunehmender Zurückziehbarkeit mit zunehmendem Alter fest.(13)

Auch Kayaba gab an, dass 40% der Jungen in der Altersgruppe von 8 bis 10 Jahren eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, demnach ungefähr 60% eine mehr oder weniger nicht-zurückziehbare Vorhaut. Er gab weiter an, dass 62,9% der Jungen in der Altersgruppe zwischen 11 und 15 Jahren eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, somit 37,1% eine bis zu einem gewissen Grade nicht-zurückziehbare Vorhaut. Kayaba bestätigt damit die Befunde von Øster, nach denen die Vorhaut in der Altersgruppe zwischen 11 und 15 Jahren noch immer in der Entwicklung begriffen ist. Angaben über das 15. Lebensjahr hinaus macht er keine. 

Wir erkennen, dass bis zum Alter von 10-11 Jahren die Mehrheit der Jungen eine nichtzurückziehbare Vorhaut besitzt. Ein so weit verbreiteter Normalzustand erfordert folglich auch keine Behandlung

Kayabas Daten zur Entwicklung der Vorhaut
Alter
(in Jahren)
Vorhaut nicht oder nur teilweise zurückziehbarVorhaut komplett zurückziehbar
0,5100%0%
196%4%
294%6%
3-483%17%
5-773%27%
8-1060%40%
11-1527,1%62,9%

 

Imamura (1997)

Imamuras in Japan durchgeführte Studie zeigt, dass die nicht zurückziehbare Vorhaut bei Jungen im Vorschulalter den Normalbefund darstellt.(14) Imamura stellte fest, dass nur 38,4% der 3-jährigen Kinder eine vollständig zurückziehbarer Vorhaut hatten. Imamuras Werte sind denen von Kayaba sehr ähnlich.(13) Imamura stellt auch klar, dass eine nichtzurückziehbare Vorhaut a priori keiner Behandlung bedarf.(14)

Linkes Diagramm: Zurückziehbarkeit der kindlichen Vorhaut nach KAYABA et. al.. Grüne Linie: prozentuelle Häufigkeit enger Vorhautöffnung, bezogen auf unterschiedliches Alter in Jahren. Rote Linie: prozentuelle Häufigkeit der Zurückziehbarkeit der kindlichen Vorhaut, bezogen auf das Alter, Vorhauttypen IV und V nach Kayaba. (IV: Zurückziehbarkeit bis zu Corona glandis =Eichelkranz, V: vollständig entblößte Eichel)Rechtes Diagramm: schwarze Linie: prozentuelle Häufigkeit von Vorhautverklebungen, bezogen auf unterschiedliches Alter in Jahren, nach Øster.

Cold & Taylor (1999)

Die Ärzte Christopher J. Cold and John R. Taylor haben eine Abhandlung über die normale Entwicklung der Vorhaut unter der Überschrift „Embryologie“ in ihrem bahnbrechenden Artikel über die menschliche Vorhaut eingefügt.(15) Siehe die Entwicklung der Zurückziehbarkeit in der Graphik.

Concepción-Morales (2002)

Eine in Kuba durchgeführte Studie von Concepción-Morales et al. bestätigt erneut die Arbeiten von Øster und Kayaba.(16)

ISHIKAWA und KAWAKITA (2004)

Ishikawa und Kawakita untersuchten die Zurückziehbarkeit der Vorhaut bei 242 japanischen Jungen. Sie fanden heraus, dass bei der Geburt kein Junge eine zurückziehbare Vorhaut hat, dagegen fanden sie in der Altersgruppe von 11-15 Jahren 77% der Jungen mit zurückziehbarer Vorhaut vor. Das bestätigt die vorhegehenden Studienergebnisse darin, dass bei vielen Jungen die Vorhaut nicht vor dem Ende der Pubertät zurückziehbar wird.(19)

Thorvaldsen and Meyhoff (2005)

Thorvaldsen führte eine Umfrage unter jungen Männern in Dänemark durch. Sie stellten fest, dass das Durchschnittsalter, ab dem die Vorhaut das erste Mal zurückgezogen werden kann, 10,4 Jahre beträgt.(21)

Agawal, Mohta, and Anand (2005)

Agawal, Mohta und Anand führten eine Studie an Jungen bis zum Alter von 12 Jahren in Delhi, Indien aus, worin dokumentiert wird, dass die Zurückziehbarkeit der Vorhaut bis zum 12. Lebensjahr zunimmt.(22)

Jenseits des 18. Lebensjahres

Es gibt bis heute keine Studien in der medizinischen Literatur über die Entwicklung der Vorhaut über das 18. Lebensjahr hinaus. Bislang nur aus anekdotischen Belegen können wir entnehmen, dass die meisten der wenigen Männer, die mit 18 immer noch eine nicht-zurückziehbare Vorhaut haben, davon berichten, dass sich auch deren Vorhaut noch allmählich dehnt und weitet, bis diese zumindest nach dem 20. Lebensjahr vollständig zurückziehbar wird.

Fazit

Fast alle Jungen kommen mit einer engen, nicht zurückziehbaren Vorhaut auf die Welt, die mit der darunterliegenden Eichel verklebt ist. Das ist ein normaler entwicklungsphysiologischer Zustand und kein Grund zur Besorgnis.

Das Zurückziehen der Vorhaut darf niemals erzwungen werden. Sie wird sich zurückziehen lassen, wenn sie bereit dazu ist. Es gibt kein "richtiges" Alter, ab dem die Vorhaut zurückziehbar sein muss. 

Eine verengte, nicht zurückziehbare Vorhaut bei Jungen ist Teil der körperlichen Entwicklung und verursacht gewöhnlich keine Probleme. Die Vorhaut wird sich von ganz von selbst weiten, bis sie sich vollständig zurückziehen lässt. Ungefähr 50-60% der Jungen im Alter von 10 Jahren  können ihre Vorhaut nicht oder nur teilweise zurückziehen.(17) Das ist der Normalbefund.(17) Nach der Pubertät nimmt der Prozentanteil von Jungen mit vollständig zurückziehbarer Vorhaut von selbst sukzessive zu.(17)

Sollte eine enge oder nicht zurückziehbare Vorhaut für den jungen Mann zum Problem werden, stehen eine Vielzahl konservativer Behandlungsalternativen anstelle einer Zirkumzision zur Verfügung. Zirkumzision ist ein veralteter, radikaler, traumatischer, unangemessener und unnötiger Eingriff für ein kleines Problem.

Nach dem Studium dieser Seite und der verlinkten Artikel wissen Sie nun weit mehr über die normale Entwicklung der Vorhaut als die meisten Ärzte!


Referenzen

  1. Jefferson G. The peripenic muscle; Some observations on the anatomy of phimosisSurgery, Gynecology, and Obstetrics (Chicago) 1916;23(2):177-181.
  2. Deibert, GA. The separation of the prepuce in the human penisAnat Rec 1933;57:387-399.
  3. Hunter RH. Notes on the development of the prepuce. J Anat 1935;70(1):68-75.
  4. Gairdner D. The fate of the foreskinBrit Med J 1949:2:1433-7.
  5. Spence J. On CircumcisionLancet 1964;2:902.
  6. Øster J. Further Fate of the Foreskin: Incidence of Preputial Adhesions, Phimosis, and Smegma among Danish SchoolboysArch Dis Child, April 1968. p. 200-202.
  7. Wright, Joyce. Nature's assurance that the uncircumcised glans penis will function smoothly is provided by smegmaSexology (New York), Vol 37, no. 2 (September 1970) pp. 50-53.
  8. Grogono EB. The case against circumcisionBr Med J 1979;1:1423.
  9. Lakshmanan S, Prakash S. Human prepuce: Some aspects of structure and functionIndian Journal of Surgery 1980;(44):134-7.
  10. Osborn LM. Metcalf TJ, Mariani EM. Hygienic care in uncircumcised infantsPediatrics 1981; 67:365-7.
  11. Catzel P. The normal foreskin in the young child. (letter) S Afr Mediense Tysskrif [South Afr Med J] 1982 (13 November 1982) 62:751.
  12. Wright JE. Further to "The further fate of the foreskin": Update on the natural history of the foreskinMedical Journal of Australia (7 February 1994) ;160:134-135.
  13. Kayaba H, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boysJournal of Urology, 1996;156(5):1813-1815.
  14. Imamura E. Phimosis of infants and young children in JapanActa Paediatr Jpn 1997;39(4):403-5.
  15. Cold CJ, Taylor JR. The prepuceBJU Int 1999;83 Suppl. 1:34-44.
  16. Morales Concepción JC, Cordies Jackson E, Guerra Rodriguez M, et al. ¿Debe realizarse circuncisión en la infanciaArch Esp Urol 2002;55(7):807-11.
  17. Hill G. Circumcision for phimosis and other medical indications in Western Australian boys (Letter)Med J Aust 2003;178(11):587.
  18. Hill G. Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision (letter)BJU Int 2004;93(4):636.
  19. Ishikawa E, Kawakita M. [Preputial development in Japanese boys]. Hinyokika Kiyo 2004;50(5):305-8.
  20. Babu R, Harrison SK, Hutton KA. Ballooning of the foreskin and physiological phimosis: is there any objective evidence of obstructed voiding? BJU Int 2004;94(3):384-7.
  21. Thorvaldsen MA, Meyhoff H. Patologisk eller fysiologisk fimose? Ugeskr Læger 2005;167(17):1858-62.
  22. Agawal A, Mohta A, Anand RK. Preputial retraction in childrenJ Indian Assoc Pediatr Surg 2005;10(2):89-91.
  23. Ko MC, Lui CK, Lee WK, et al. Age-specific prevalence rates of phimosis and circumcision in Taiwanese boysJ Formos Med Assoc 2007;106(4):302–7.

 


Informationen für Eltern

Die folgenden Broschüren wurden zur Information von Eltern erarbeitet:

Äußerliche Reizstoffe können manchmal verursachen, dass eine vormals zurückziehbare Vorhaut nichtzurückziehbar wird, dies aufgrund von Gewebeschwellungen. Sollte bei einem Kind die Vorhaut, die vormals zurückziehbar war, nicht mehr zurückgezogen werden können, müssen die Umweltfaktoren untersucht werden. Ein bekannter Übeltäter sind beispielsweise Schaumbäder: Ein regelmäßig Schaumbäder nehmendes Kind, dessen Vorhaut sich nicht mehr zurückziehen lässt, sollte das Schaumbaden umgehend einstellen. Siehe Penishygiene beim intakten, nicht-beschnittenen Jungen/Mann für umfassende Informationen zur Vorhautpflege.