Konservative Behandlung von Vorhauterkrankungen

von John Dalton
Researcher and Archiver, NORM-UK, PO Box 71, Stone, Staffordshire, ST15 OSF
www.norm-uk.org, www.genitalautonomy.org

Auszug

Die Beschneidung wird als eine legitime und oft notwendige medizinische Behandlung betrachtet und das selbst in Teilen der Welt, wo Säuglingsbeschneidungen außerhalb der religiösen Arena selten sind. Dieses Paper untersucht die Rechtfertigungen zur Beschneidung "aus medizinischen Gründen" im Kontext der Empfehlung des Britischen Ärzteverbandes, dass die Beschneidung unethisch und unangemessen ist, wenn eine nicht-invasive Behandlung sicher und effektiv ist.

Die häufigen klinischen Indikationen, die für die Beschneidung vorgebracht werden, werden im Lichte der Beweise für die Verfügbarkeit konservativer oder nicht-invasiver Behandlungen untersucht. Diese wissenschaftliche Abhandlung kommt zu dem Schluss, dass eine effektive Behandlung, bei der die Vorhaut erhalten bleibt, in beinahe allen Fällen verfügbar ist, die üblicherweise durch eine Beschneidung behandelt werden. Die einzige häufig auftretende Erkrankung, die eine Beschneidung rechtfertigt, ist präputiale Lichen sclerosus, die nicht auf eine Behandlung mit potenten topischen Steoriden [stark-wirksamen Steroidsalben] anspricht. Neue Entwicklungen legen nahe, dass eine Beschneidung vielleicht sogar in diesen Fällen vermeidbar ist.

Inhalt:

Einführung

Dieses Papier untersucht, aus der Perspektive der Situation im Vereinten Königreich, die Praktik der Beschneidung als medizinische Behandlung und unterzieht die Indikationen, die von den Ärzten zur Beschneidung als medizinische Behandlung vorgebracht werden, einer kritischen Untersuchung.

Hintergrund

Das amerikanische Modell der routinemäßigen Säuglingsbeschneidung existiert im Vereinten Königreich (UK) nicht. Eltern, die ihre Kinder in den Krankenhäusern des National Health Service (NHS) zur Welt bringen wird gewöhnlich die Möglichkeit zur Säuglingsbeschneidung nicht offeriert. Üblicherweise herrscht eher die Ansicht vor, dass das normale Kind keine Krankheit hat und somit auch keine Behandlung nötig hat. Eltern mit einem säkularen Hintergrund haben keine "Entscheidung über die Beschneidung" zu treffen, weil es keine Entscheidung zu treffen gibt. Die Beschneidung im medizinischen Kontext dagegen wird im Vereinten Königreich häufig praktiziert, da sie als eine angemessene Therapie für eine Unmenge an Indikationen angesehen wird, von denen viele unerheblich sind oder von alleine verschwinden. Diese waren für das statistische Jahr 2003 der Grund für 8866 durchführten Beschneidungen an Jungen unter 15 Jahren in NHG Krankenhäusern in England.(1) Das bedeutet dass 3,1 % der englischen Jungen bis zu ihrem fünfzehnten Geburtstag beschnitten sein werden. In höheren Altersgruppen ist der Anteil der Männer, die nicht religiöser Gründe wegen beschnitten wurden, höher, was einerseits den Umstand, dass jeder intakte Mann sein ganzes Leben lang unter dem Risiko steht aus medizinischen Gründen beschnitten zu werden, andererseits die höhere Beschneidungsrate in früheren Jahren, wiederspiegelt.

Es ist wahrscheinlich, dass mindestens genau so viele Beschneidungen an nicht einwilligungsfähigen Kindern aus religiösen Gründen stattfinden, obwohl es für diese keine genauen Statistiken gibt. Die meisten religiös motivierten Beschneidungen finden innerhalb der muslimischen Gemeinden statt und muslimische Gruppen haben eifrig Lobbyarbeit dafür gemacht, dass Beschneidungen von Kinder durch den NHS angeboten werden. Das hat zur Einrichtung einer Reihe von "Beschneidungsdiensten" geführt. Obwohl diese Dienste angeblich den religiösen Anforderungen der Eltern genügen sollen, bieten sie doch einen Fuß in der Tür für die nicht-therapeutische Beschneidung von Kindern auf Verlangen. Von dem prominenten Beschneidungsdienst in Bradford, werden an alle Mütter, die vorgeburtliche Kliniken in der Stadt besuchen, Werbebroschüren für diesen Dienst ausgeteilt.(3)

Eine Gesamtstatistik für die männliche Beschneidung im Vereinten Königreich wurde von der Sexual Attitudes and Lifestyles Survey (Studie der sexuellen Einstellungen und Lebensstile), bereitgestellt, die 1994 veröffentlicht wurde.(4) Diesem Dokument zufolge sind insgesamt 21.8% aller britischer Männer beschnitten wobei dieser Wert aber 12,5% für die 16-24 Jährigen und 32% für die 45-59 Jährigen beträgt. Die Studie stellte fest, dass weiße Männer mit der geringsten Wahrscheinlichkeit beschnitten waren. Eine Aktualisierung dieser Studie, die 2003 veröffentlicht wurde, berichtete, dass 15,8% der britischen Männer beschnitten waren, wobei der Höchstwert in der Altersgruppe der 40 bis 44 Jährigen liegt. Juden waren mit der größten Wahrscheinlichkeit beschnitten, während Sikhs, Hindus und Buddhistenmit der geringsten Wahrscheinlichkeit beschnitten waren. Mehrere Studien, die in den letzten Jahren in England durchgeführt wurden, haben gezeigt, dass die meisten Beschneidungen aus medizinischen Gründen unnötig sind.(1,5–9) Das ist besorgniserregend, da von einem ethischen Standpunkt aus betrachtet, chirurgische Intervention durch die Präsenz einer Krankheit, der fehlenden Verfügbarkeit einer nicht-invasiven Behandlung und der Effektivität der chirurgischen Intervention gerechtfertigt sein sollten.

In diesem Zusammenhang äußerste der Britische Ärzteverband, die British Medical Association (BMA) eine ähnlichen Ansicht:

    Unnötig invasive Eingriffe sollten nicht angewendet werden, wo alternative weniger invasive Techniken gleichermaßen effizient und verfügbar sind. Es ist wichtig, dass sich Ärzte auf dem Laufenden halten und sicherstellen, dass jedwede Entscheidung für einen invasiven Eingriff auf den besten verfügbaren Erkenntnissen beruhen. Aus therapeutischen Gründen zu beschneiden, wo die medizinische Forschung gezeigt hat, dass andere Techniken zumindest genauso effektiv und weniger invasiv sind, wäre folglich unethisch und unangemessen.(10)

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Konservative Behandlung von Vorhauterkrankungen

Das rund zwei Drittel der Beschneidungen von Kindern unnötig waren, da Ärzte die natürliche Entwicklungsgeschichte der Vorhaut nicht verstanden, wurde 1997 vom Gesundheitsausschuss des Unterhauses zur Kenntnis genommen.(11) Die Regierung ihrer Majestät antwortete in einem Entschlusspapier, dass "Chirurgische Eingriffe nur dann durchgeführt werden sollen, wenn sie klinisch notwendig sind, inbesondere beiKindern."(12)

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Gründe für die medizinische Beschneidung

Die am häufigsten gestellte Indikation zur Beschneidung ist die Phimose, die für 90% der Operationen verantwortlich ist.(1,13) Phimose aber ist ein unklar definierter Begriff und klare Diagnosekriterien sind notwendig, wenn vernünftige Entscheidungen über die Behandlung getroffen werden sollen.

Ein bis dato noch nicht veröffentlichtes Dokument (14) durch die Britische Gesellschaft der Kinderchirurgen und der Britischen Gesellschaft der Kinderurologen erklärt, die Indikationen zur Zirkumzision wären unter anderen "Balanitis xerotica obliterans", "rezividierende Balanoposthitis" (wiederkehrende Eichelentzündungen) und "rezidivierende fiebrige Harntraktinfektionen, wenn eine Anomalie des Harntrakts vorliegt".

Ich werde die Behandlung dieser Krankheiten kritisch untersuchen zusammen mit anderen Erkrankungen, die vielleicht von weniger fachkundigen Ärzten als Indikationen zur Zirkumzision angesehen werden.

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Phimose

Der Begriff der Phimose der sich aus dem griechischen Wort für Maulkorb ableitet, scheint drei Hauptvorstellungen zu umfassen:

  • Die nichtzurückziehbare Vorhaut in der Kindheit
  • Die Vorhaut die im Erwachsenenalter eng oder nicht zurückziehbar bleibt.
  • Die Vorhaut die infolge einer anderen Krankheit wie etwa Lichen sclerosus nicht zurückziehbar wird .

Die meisten Überweisungen zur pädiatrischen Zirkumzision sind Folge von nichts weiterem als die nichtzurückbare Vorhaut in der Kindheit.(1,5–9) Die derzeitige Britische Lehrmeinung über die normale Entwicklung der Vorhaut beruht beinahe alleine auf GAIRDNERS Paper von 1949.(15) Diese damals bahnbrechende Studie ist jedoch kein adequate Informationsquelle für die aktuelle medizinische Praxis, da sie nur die Entwicklung der Vorhaut bei jüngeren Knaben untersucht, und es unterlässt eine Prognose für Jungen im Schulalter zu stellen, die immer noch eine nicht zurückziehbare Vorhaut haben. Die Langzeituntersuchung die notwendig ist um die Entwicklung der Vorhaut die Adoleszenz oder dem Erwachsenenalter hindurch zu erfassen, wurde in fünf aktuelleren Studien durchgeführt.(16–20) Diese Studien stammen von diversen ethnischen Gruppen und zeigen ein auffallend einheitliches Bild: Die normale Vorhaut wird manchmal nicht vor der späten Adoleszenz (Teenageralter) zurückziehbar. Die BAPS/BAPU haben bestätigt, dass die nicht-zurückziehbare Vorhaut an sich vor dem 19. Lebensjahr keine Indikation für eine Behandlung darstellt.(14)

Daher ist klar, dass die histologisch normale, nichtzurückziehbare Vorhaut bei einem präpubertären Kind keine Krankheit ist und keiner Behandlung bedarf. Wenn eine Behandlung der Phimose indiziert wird wegen des Alters des Patienten, zeigen viele veröffentliche Studien, dass eine unkomplizierte Phimose durch einfache Dehnübungen behandelt werden kann.(21,22)Eine Erweiterung dessen wäre die Verwendung von Ballon-Dilatatoren.(23) Die nächste Therapie der Wahl bei Phimose ist die Behandlung mit potenten topischen Wirkstoffen----normalerweise Steroide.

[Häufige verwendet werden Glucocorticoid-haltige Salbenprepärate (die umgangspranglich häufig etwas ungenau als "Kortisonsalben" bezeichnet werden) mit den Wirkstostoffen Betamethason (Handelsname: Betagalen® Betnesol® Fucicort® Celestan® Celestamine® Soderm® Deflatop®) und Clobetasolpropionat (Handelbsname: Clobex® Karison®) oder Hydrocortison (Handelsname: Ebenol® Hydrocutan® Hydrogalen®, Sanatison® Soventol Hydrocort® Systral Hydrocort®) ]

— Die Beweise für deren Wirksamkeit wurden in drei Reviews behandelt.(24–26)

Die Phimose ist auch durch eine plastische Korrekturoperation behandelbar, bei der die Vorhaut vollständig erhalten bleibt und kein Gewebe entfernt wird.(27–40)

Die “Ballonierung” der Vorhaut ist keine Begleiterscheinung einer objektiv messbaren Harntraktobstruktion.(41)

Somit gibt es überwältigende Beweise dafür, dass Beschneidung nicht auf ethische Weise als eine Behandlung der Phimose angesehen werden kann, wo keine Histopathologie vorliegt und der Patient ein nicht einwilligungsfähiges Kind ist. Phimose infolge von Lichen Sklerose bedarf einer detaillierteren Betrachtung.

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Lichen sclerosus/BXO

Die sogenannte Balanitis xerotica obliterans (BXO) wurde als "echte Phimose" bezeichnet.(42–45)

Beweise aus der medizinischen Wissenschaft aber bestätigen, dass BXO eine Fehlbezeichnung für Lichen sclerosus ist.(46–51)

Es sei darauf hingewiesen, dass der Begriff Balanitis die Entzündung der Eichel bedeutet. Während die Beschneidung selbstredend die Lichen sklerose der Vorhaut (Griech.: posthe) entfernt, gibt es keinerlei Belege durch randomisierte Kontrollstudien (RTC), die zeigen, dass die Zirkumzision ein wirksames Mittel zur Behandlung oder Prävention der Lichen Sklerose der Eichel sei.

Mehrere Forscher haben erklärt, dass die Zirkumzision kein wirksames Mittel ist (52–59) oder dass BXO auch im beschnittenen Zustandvorhandenist.(60–70)

Die Standardbehandlung für Lichen sclerosus (LS) wäre in jedem anderen Kontext ein potentes topisches Steroid.(71) Klinische Leitlinien für diese Krankheit existieren und bestätigen, dass topische Steroide die angemessene Behandlung darstellten.(70)

Die BAPS erklärt, dass BXO eine Indikation zur Zirkumzision wäre auf der Grundlage, dass es keine Belege durch RCTS gebe, die die Wirksamkeit von topischen Steroiden zur Behandlung dieser Krankheit nachwiesen.(14) Es gibt jedoch sehr wohl Beweise durch randomisierte kontrollierte Studien, die den Behandlungserfolg der Phimose in Vebindung mit Lichen sklerosus/BXO belegen. Lindhagen präsentierte eine prospektive, randomisierte, Doppelblindstudie, obwohl aus seinem Bericht nicht klar hervorgeht, ob jene die effektiv behandelt wurden eigentlich Lichen sklerosus hatten.(72) Überzeugendere Belege liefern Kiss und Kollegen, die auch eine randomisierte Placebo-kontrollierte Doppeltblindstudie durchführten, welche die effektive Behandlung von BXO mittels Mometetasoefuroaste demonstrierte.(73) Jorgensen gab eine Erfolgsrate von 70% für die Behandlung mit Clobetasoldipropionat an.(74)

ID

Studie

Steroid

Wirksamkeit in Prozent

1

Vincent and MacKinnon (2005) (77)

Hydrocortison/Triamcynalon

19%

2

Kiss et al.(2001) (73)

Mometasonfuroat

41%

3

Lindhagen (1996) (72)

Clobetasolpropionat

70%

4

Jorgensen and Svensson (1993) (74)

Clobetasolpropionat

70%

Zusätzlich besteht eine beträchtliche Grundlage an Fallberichten oder unkontrollierten Studien, die die Wirksamkeit von strak wirksamen topischen Steroiden zur Behandlung von peniler Lichen sclerosus (aka BXO) belegen.(50, 55, 57, 61, 63, 75–81)

Stark wirksame topische Steroide und Beschneidung sind nicht die einzigen Behandlungsoptionen für penile Lichen sclerosus. Andere Behandlungen die beschrieben werden, sind unter anderen: subläsionale oder intraläsionale topische Steroide,(61–80) Kohlenstoffdioxidlaser-Behandlung,(49–52, 82, 83) Langzeit-Antibiotikatherapie,(84) Vorhauterweiterungsplastik mit intraläsionalen Steroiden,(77) und topischer Takrolimus.(85, 86)

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Rezidivierende Balanitis

Es gibt keine verlässlichen Belege dafür, dass die Beschneidung eine Wirksamkeit hätte Rezividive von Balanitis zu reduzieren.

Rezidivierende Balanitiden wurden als eine Form der irritativen Kontaktdermatitis beschrieben, die Folge exzessive Hygiene ist und durch die Einschränkung des Gebrauchs von Seife behandelt werden kann.(87, 88)

Es existierten sehr detaillierte klinische Leitlinien für die Behandlung von Balanitis.(89) Diese Leitlinien empfehlen bei dieser Erkrankung keine Beschneidung, außer in Fällen von lichen sclerosus, wo sich eine Phimose entwickelt (Siehe oben für eine Analyse von Lichen sclerosus) und eine seltene Erkrankung die alsBalanitis plasmacellularis Zoonbezeichnet wird.

Während die Leitlinien anekdotische Belege zitieren, dass sich dieBalanitis plasmacellularis Zoonin Folge der Beschneidung abklärt, gibt es Berichte über die Wirksamkeit konservativer Behandlungsoptionen für diese Erkrankung entweder mittels einer Kohlenstofflaserbehandlung (90, 91) oder Erbium-YAG-Laser-Behandlung (92) oder durch topischen Tacroclimus.(93, 94) Es ist folglich unmöglich zu dem Schluss zu gelangen, dass die Beschneidung wegen einerBalanitis plasmacellularis Zoongerechfertigt wäre.

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Paraphimose

BAPS/BAPU empfehlen keine Beschneidung bei Paraphimose, aber viele Ärzte betrachten diesen Zustand als eine Indikation zur "Intervall"-Zirkumzision oder sogar zur Notfallzirkumzision. Es gibt jedoch eine Unmenge einfacher konservativer Behandlungen für diesen Zustand, von denen einige zu Hause von einem sachgemäß informierten Patient selbst ausgeführt werden können. Eine Review zu diesem Thema wurde vonLittleerstellt.(95) Es ist schwer zu begreifen, wie oder warum die Beschneidung als eine Therapie der Paraphimose angesehen werden sollte.

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Prävention von HTI bei Jungen mit VUR

Vielleicht überraschend hat das neue BAPS/BAPU-Dokument eine neue und besorgniserregende Indikation zur Beschneidung eingeführt: Die Prävention von Harntraktinfektionen bei Jungen mit versiko-uteralem Reflux (VUR). Diese ist besonders bedenklich im Lichte einer aktuellen RCT von Jungen, die einer Anti-Reflux Operation unterzogen wurden und dahingehend randomisiert wurden ob sie auch eine Beschneidung hatten. Diese Studie gelangte zu dem Schluss, dass die Beschneidung kein wirksames Mittel ist um Rezidive [Wiederauftreten] von Harntraktinfektionen zu reduzieren.(96) Es wäre bedauerlich, wenn die Beschneidung als eine Therapieform für diese Erkrankung akzeptiert würde, nachdem sie sich schon als unwirksam erwiesen hat.

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Sonstige Indikationen zur Zirkumzision

Es gibt anekdotische Beweise über praktizierende Ärzte, die die Beschneidung bei einer Vielzahl von Erkrankungen befürworten einschließlich einem Lymphödeme am Penis oder Wasserbrüche. In der Abwesenheit jeglicher Beweise der Wirksamkeit durch randomisierte Kontrollstudien (RCT), ist die Beschneidung für solche Erkrankungen im höchsten Maße unangebracht. Geringfügigere Erkrankungen, die die Vorhaut betreffen, wie etwa Pusteln, Warzen und Wundheit sollten so wie an anderen Stellen des Körpers behandelt werden.

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Diskussion

Beschneidung "aus medizinischen Gründen" ist immer noch ein häufig durchgeführte Eingriff im Vereinten Königreich, der von der Ärzteschaft als ein billiges und einfaches Verfahren angesehen wird, das eine "schnelle Lösung" für eine Vielzahl geringfügiger Probleme bietet.

Ärzte, die Beschneidungen ausführen oder empfehlen, scheinen blind gegenüber dem Schadenspotential zu sein. Jede Beschneidung entfernt die mechanische Gleitfunktion der Vorhaut und entfernt die neurologische Funktion des spezialisierten gefurchten Bandes, welches möglicherleise eine Funktion im afferenten Schenkel des Ejakulationsreflexes einnimmt.(97) Als solche ist es vielleicht kaum überraschend das aktuelle Studien eine Reduktion der sexuellen Zufriedenheit infolge der Beschneidung bei

17%,(98) 27%,(99) und 38%(100) der Patienten angeben. Zusätzlich zu der Entstellung und der Dysfunktion, welche dem Eingriff inhärent sind, werden Komplikationsraten für die Beschneidung bis in die Höhe von 55% angegeben.(101) In einer NHS Reihenstudie, bedurften mehr als 20% der ambulant durchgeführten Zirkumzisionen eine Intervention durch den Hausarzt aufgrund einer Komplikation.(102) Eine realistische Rate für schwere Komplikationen der Beschneidung liegt im Bereich zwischen 2% und 10%.(103) Daher ist es möglich, dass die Anzahl der Patienten, die eine Komplikationen erleiden, gleich hoch oder höher ist als die Anzahl der Patienten mit einer haltbaren medizinischen Notwendigkeit für den Eingriff. Als Wohltätigkeitsgesellschaft erhielt und beantwortete NORM-UK viele Briefe von Männern, die wütend darüber sind, dass sie als Kinder beschnitten worden sind und die Jahrzehnte lang wegen eines Eingriffs gelitten haben, der ihnen gegen ihre Zustimmung aufgezwungen wurde und für den es in den meisten Fällen keine wirkliche medizinische Notwendigkeit gab. Kindern sollte eine kompetente Behandlung zuteilwerden, auf der Grundlage dessen, was sie wirklich benötigen und nicht was jemand anderes sich wünscht.(104)

Wir erhalten auch viele Briefe von Patienten oder deren Eltern, die um Beratung über die konservative Behandlung von Vorhautkrankheiten bitten, weil sie eine Beschneidung zu vermeiden wünschen, wenn ihre Ärzte ihnen erzählen, dass es keine Alternative gäbe. Die meisten Patienten, die auf der Warteliste für eine Beschneidung stehen, haben entweder überhaupt keine Krankheit oder können ohne Operation behandelt werden und das in kürzerer Zeit, als sie auf der Warteliste für die Beschneidung zubringen müssten. In Anbetracht der BMA-Leitlinie zur Beschneidung, ist die aktuelle medizinische Praxis im Vereinten Königreich unethisch. Überwältigende Beweise zeigen, dass zwei Drittel aller Beschneidungen wegen Phimose unnötig sind und nur die normale nichtzurückziehbare Vorhaut in der Kindheit behandeln.

Die Befunde von Lindhagen (72) und Jorgensen (74) legen nahe, dass 70% der Fälle von Lichen sclerosus effektiv durch eine äußerliche Anwendung vom Clobetasoldipropionat behandelt werden können. Auf dieser Grundlage lässt sich eine simple aber konservative Schätzung des Anteils der medizinischen Beschneidungen, die vielleicht notwendig sind, wie folgt aufgestellen:

(100% − 66%) × (100% − 70%) = 10%

Die aktuelle Arbeit von Vincent und Mackinnon berichtet über die erfolgreiche Behandlung präputialer Lichen sclerosus mittels Vorhauterweiterungsplastik kombiniert mit intraläsionalem Triamcynolon.(77) Das bedeutet, dass selbst eine Beschneidung aufgrund präputialer Lichen sclerorus vielleicht bereits überholt ist.

Nichtsdestotrotz bleibt die Beschneidung eine berechtigte Behandlungsoption für sexuell aktive Erwachsene mit Lichen sclerosus der Vorhaut. Aber in Anbetracht der Berichte, dass die Krankheit sich im Laufe einiger Jahre spontan löst,(105) wäre es unangemessen eine Operation in der Kindheit zu erwägen, während immer noch ein Potential für eine spontane Resolution vor der Pubertät besteht.

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    Zitierweise des englischen Originalartikels:

      Dalton J.Conservative management of foreskin conditions. In: Denniston GC, Hodges FM, Milos MF, editors.Circumcision and Human rights. Springer, Netherlands, 2009; pp.121-131