Schmerz der Beschneidung und Schmerzbehandlung

Auf dieser Seite sind Materialen über den Schmerz der männlichen Beschneidung, dessen Auswirkungen und Versuche zur Schmerztherapie der beschneidungsbedingten Schmerzen zusammengestellt. 

Inhalt

 

Einführung

Bis zum späten 19. Jahrhundert, waren sich Ärzte bewusst, dass Säuglinge fähig waren Schmerzen zu fühlen.(1)  Doch 1872 trieb Paul Emil Flechsig die Idee voran, dass Säuglinge keinen Schmerz spüren könnten, weil „ihre Nerven nicht vollständig myelinisiert“ wären.(1) Erstaunlicherweise setze sich diese Idee durch, und Operation aller Art –selbst Operationen am offenen Herzen– wurden viele Jahre lang an Säuglingen ohne jedwede Betäubung  durchgeführt.(1)

Wissenschaftliche Forschungsarbeiten über den Schmerz bei Neugeborenen, welche ab circa 1970 in der medizinischen Literatur erschienen, erklärten zunächst, dass Neugeborene „Stress“ durch die nachgeburtliche Beschneidung empfänden.(2, 3, 4, 5) Bis zu diesem Zeitpunkt aber, besagte die medizinische Lehrmeinung erstaunlicherweise immer noch, dass Neugeborene keinen Schmerz spüren konnten.

Talbert et al wiesen 1976 einen Anstieg des Cortisol-Spiegel im Blutserum während der Operation nach.(6) Dies wurde durch die Befunde von Gunnar et al. 1981 bestätigt.(8) Cortisol ist ein Stresshormon . Es wird als ein Indikator für Schmerzen angesehen. Dieser Befund war ein eindeutiger Beweis dafür, dass Säuglinge den Schmerz der Beschneidung spüren.

Bis 1987 führten Chirurgen jedoch weiterten Operationen am offenen Herzen ohne Betäubung durch, wobei sie lediglich Curare benutzen um den Säugling zu lähmen(55). Die öffentliche Empörung zwang die Ärzte letztlich dazu, diese Praxis zu beenden.

Die definitive Studie über die Schmerzmechanismus beim menschlichen Neugeborenen wurde im November 1987 von Anand und Hickey im New England Journal of Medicine veröffentlicht.(17) Die Autoren erklärten:

„Zahlreiche Belege deuten darauf hin, dass selbst beim menschlichen Fötus, die Schmerzleitbahnen, wie auch die für die Schmerzwahrnehmung notwendigen kortikalen und subkortikalen Zentren in der späten Schwangerschaft gut entwickelt sind, und die neurochemischen Systeme, die nach heutigem Wissen mit der Schmerzübertragung assoziiert sind, intakt und funktionsfähig sind. Andere Reaktionen bei neugeborenen Säuglingen deuten auf integrierte emotionale und verhaltensbezogene Reaktionen auf Schmerzempfindung und werden lange neu im Gedächtnis gehalten um nachfolgende Verhaltensmuster zu modifizieren.....Bei  Entscheidungen über die Verwendung dieser Techniken sollten, nach aktuellem Kenntnisstand, humane Überlegungen genau so konsequent bei der Versorgung von Neugeborenen und ungen, nonverbalen Säuglingen gelten, wie bei Kindern und Erwachsenen, in ähnlich schmerzvollen und stresshaften Situationen.“

Die Beweise dafür, dass Neugeborene Schmerzen fühlen können und im gleichen oder noch stärkerem Maße leidensfähig sind als ältere Kinder und Erwachsene, sind eindeutig und heute allgemein akzeptiert.(17)

Der Amerikanischer Kinderärzteverband, die American Academy of Pediatrics (AAP) veröffentlichte seine Positionserklärung zur Schmerzbehandlung bei Neugeborenen im September 1987.(88) Die AAP erklärte deutlich „dass lokale oder systemische pharmakologische Wirkstoffe, die nun erhältlich sind, eine relativ sichere Verabreichung von Anästhesie oder Analgesie an Neugeborene, die chirurgischen Eingriffen unterzogen werden, gestattet und dass eine solche Verabreichung gemäß den gewöhnlichen Richtlinien zur Verabreichung von Anästhesien an potentiell instabilen, Hoch-Risiko-Patienten indiziert ist.“ (88) Der Kanadische Kinderärzteverband, die Canadian Paediatric Society erklärt: „Es gibt starke Beweise für die Notwendigkeit einer Schmerzbehandlung [bei der Beschneidung von Neugeborenen]“. Der Australische Kinderchirurgenverband, die Australian Association of Paediatric Surgeons verurteilt die nicht-therapeutische Beschneidung von Minderjährigen, aber für den Fall, dass sie durchgeführt werden sollte, erklärt der Kinderchirurgenverband:

„...[D]er Eingriff sollte elektiv nach dem 6. Lebensmonat durchgeführt werden. Wenn er durchgeführt wird, sollte er von einem Chirurgen durchgeführt werden, der regelmäßig Beschneidungen an Kindern durchführt, zusammen mit einem Anästhesisten, der angemessene Anästhesietechniken anwendet. Dies bedeutet, dass der Anästhesist in Bezug auf die pädiatrische Anästhesie vollumfänglich ausgebildet ist, was die Fähigkeit zur Durchführung von kaudalen sowie regionalen oder lokalen penilen Anästhesien mit einschließt.“

Begriffserklärungen

Anästhesie = Betäubung, Ausschaltung von Sinnesempfindungen (einschließlich der Schmerzempfindung);
lokale Anästhesie = örtlich begrenzte Betäubung 
allgemeine Anästhesie = Betäubung des gesamten Körpers bei gleichzeitiger Bewusstlosigkeit; auch Narkose genannt.

Analgesie = Schmerzausschaltung, die Ausschaltung nur der Schmerzempfindung (ohne Beeinträchtigung der übrigen Sinnesempfindungen, des Bewusstseins oder wichtiger Funktionen des Zentralnervensystems)

Anästhetikum = Betäubungsmittel
Analgetikum = Schmerzmittel

Aber selbst mit dieser Erkenntnis, wurde die Praxis der betäubungslosen Neugeborenenbeschneidung fortgesetzt. Dies erlaubte es Ärzte Experimente zur Untersuchung der Parameter von extremen Schmerzen an menschlichen Babys durchzuführen, deren Durchführung an Labortieren verboten wären.

Sämtliche Studien zum Thema, die bis heute veröffentlicht wurden, vergleichen die Schmerzen bei der Beschneidung unter (lokaler) Anästhesie mit den Schmerzen bei der unanästhesierten Beschneidung. Keine Studie vergleich den Schmerz bei Beschneidungen unter Anästhesie mit den fehlenden Schmerzen des nicht-beschnittenen Säuglings. Mit anderen Worten, den Studien fehlte eine Kontrollgruppe an Kindern, die keiner Operation unterzogen wurden. Dies widerspricht einerseits der wissenschaftlichen Methode und führt anderseits dazu, dass Kinder grundlos Schmerzen bereitet werden, weil die Beschneidung immer gewisse Schmerzen verursacht. Es gibt kein Verfahren zur Schmerzkontrolle bei der Neugeborenbeschneidung, das zu 100% effektiv ist. Alle beschnittenen Säuglinge leiden während des Eingriffs und der Zeit danach. 

Wallerstein legt nahe, dass die beste Möglichkeit um den Stress der Beschneidung zu meiden darin bestünde, die Praxis aufzugeben.(12)

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Folgen der Schmerzerfahrung bei der Beschneidung

Verhaltensänderungen

Taddio et al stellten 1997 fest, dass Jungen, die als Neugeborene mit unzureichender Betäubung beschnitten wurden, noch im 6. Lebensmonat Verhaltensveränderungen aufzeigen, welche "auf eine infantile Entsprechung der Posttraumatischen Belastungsstörung hindeuten(27). Porter et al. dokumentierten mit zunehmender Invasivität des durchgeführten Eingriffs zunehmend starke verhaltensbezogene und physiologische Reaktionen.(30) Die Beschneidung wurde als ein höchst invasiver Eingriff klassifiziert.  

Neurologische Auswirkungen.

Die Erforschung der permanenten Veränderungen des Gehirns und anderer neurologischer Strukturen, infolge früher Schmerzerfahrungen durch die Beschneidung (und ähnlich schmerzhafte Eingriffe), ist noch nicht vollständig. Fitzgerald berichtet über die neurologischen Veränderungen, die sie in ihren Studien feststellte.(45, 47) Fitzgerald gibt an, dass exzessive Aktivität (Schmerzempfindungen) in den sich noch entwickelnden und in immer noch plastischen Nervenbahnen des Neugeborenen mit großer Wahrscheinlichkeit permanente Veränderung in deren Struktur verursachen.

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Anästhesie und Analgesie

Anesthesie

EMLA (Eutektische Mischung Lokaler Anästhetika):

Diese topische Betäubungssalbe des Herstellers Astra Pharma wird zur Schmerzlinderung bei der Beschneidung vielfach angepriesen, aber Studien belegen, dass die Salbe für diesen Zweck nur gering wirksam ist.(68, 77Benini et al fanden in ihrer Studie nicht nur heraus, dass die EMLA-Salbe nur während ungefähr 1/3 des Eingriffs überhaupt eine (sehr geringe) schmerzlindernde Wirkung hat (66), sondern auch, dass die EMLA-Salbe gar nicht tief genug ins Gewebe eindringt um wirksam zu sein: Während der Beschneidung, wird die innere Vorhaut von der Eichel gerissen, die innere und äußere Vorhautblätter werden mit einer Klemme gequetscht, und die Vorhaut mit einem Skalpell ringsherum abgeschnitten. Die EMLA Salbe kann die extremen tiefen Schmerzen, die durch ein solches körperliches Trauma am Gewebe entstehen, ganz einfach nicht ausschalten oder auch nur signifikant reduzieren.

Warnung

Die Verwendung der EMLA-Salbe in den ersten 30 Lebenstagen ist aufgrund des Risikos für Methemoglonia, einer Bluterkrankung, (vom amerikanischen Gesundheitsamt) nicht genehmigt. Die Packungsbeilage des Herstellers erklärt, dass EMLA nicht auf Schleimhautgewebe angewendet werden sollte (was ihre Verwendung bei der Beschneidung eigentlich ausschließen sollte) und wegen den Risiken ihrer Verwendung grundsätzlich nicht an Kindern unter dem 12 Lebensmonat verwendet werden sollte. Darüber hinaus, ist die EMLA Salbe kein steriles Präparat und sollte daher nicht bei offenen Wunden angewendet werden.

PWB Peniswurzelblock

Der Peniswurzelblock (PWB), im englischen häufig als Dorsal Penile Nerve Block (DPNB) bezeichnet, wurde das erste Mal 1978 von Kirya und Werthmann beschrieben.(49) Vor diesem Zeitpunkt wurden Neugeborenenbeschneidungen grundsätzlich ohne Anästhesie durchgeführt. Der Peniswurzelblock ist wirksamer als die EMLA Salbe, blockiert jedoch nicht die  Schmerz-Nervenbahnen auf der ventralen (unteren) Seite des Penis und ist somit nur teilweise wirksam. Der Säugling leidet immer noch unter Schmerzen bei der Beschneidung, wenn der Peniswurzelblock angewendet wird. Gemäß der Studie von Lander et al  ist  ein Ringblock effektiver als die EMLA-Salbe oder der Penisringblock zur Schmerztherapie bei der Beschneidung.(69)

Gefährliche Komplikationen

Landers Studie (67) wurde beendet, nachdem mehrere Säuglinge, die ohne Anästhesie beschnitten wurden, scheinbar lebensgefährliche Atemschwierigkeiten bekamen, die bis zu Erstickungsanfällen und Atemstillstand reichten. Der Schock der Beschneidung ohne Anästhesie und extrem heftiges Schreien kann zusätzliche gefährliche Komplikationen verursachen, so etwa Herzschäden (41), Pneumothorax (42) und Magenriss (43).

Postoperative Analgesie

Nur sehr wenige Kinder erhalten eine adäquate Analgesie (Schmerzbehandlung) gegen die postoperativen Schmerzen der Beschneidung. Howard et al untersuchten die postoperativen Schmerzen der Beschneidung über einen Zeitraum von 24 Stunden (23). Howard stellte fest, dass der Beschneidungschmerz sehr intensiv und beständig ist und über den Beobachtungszeitraum von 24 Stunden hinausgeht. Bei älteren Kindern kann Acetominophen (Paracetamol) zur Linderung der postoperativen Schmerzen nach der Beschneidung hilfreich sein.(23, 84

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Ansichten und medizinische Praxis

Die medizinische Gemeinschaft hat bis heute die Notwendigkeit einer Schmerztherapie bei Säuglingen umfangreich erforscht, wie die große Anzahl der unten aufgelisteten Fachartikel beweist. Der heutige Behandlungsstandard verlangt, dass chirurgische Eingriffe an Säuglingen nur mit Anästhesie und postoperativer Analgesie durchzuführen sind (88-91) und das Versäumnis eine adäquate Schmerztherapie gemäß aktueller Standards bereitzustellen, wird heute als unethische Praktik angesehen.(92, 93) Trotzdem gebrauchen laut einer aktuellen, im OBG Management veröffentlichte Studie von Garry et. al nur 14% der US-amerikanischen Frauenärzte, die Säuglinge beschneiden, irgendeine Art von Betäubung, während der Operation.(82) Eine ähnliche Studie von Stang et al. von 1998 stellte fest, dass nur 25% der befragten Frauenärzte, 56% der Hausärzte und 71% der Kinderärzte Säuglingsbeschneidungen mit Anästhesie durchführen.(84Howard et al. berichtete 1998, dass bei 26% der Beschneidungs-Trainingskurse Ärzte nicht beigebracht bekommen bei der Beschneidung Anästhesie/Analgesie anzuwenden.(84) Der Amerikanische Ärztebund, die American Medical fordert dass Trainingskurse für angehende Kinderärzte, Frauenärzte und Familienärzte dazu auf, Informationen bezüglich der Anwendung lokaler Schmerztherapieverfahren für die Neugeborenbeschneidung einbinden sollen.(97)

Neue Empfehlungen

Die American Academy of Pediatrics veröffentlichte ihre nun schon alternde Grundsatzerklärung zur Beschneidung am 1. März 1999. Die AAP zog ihre frühere Empfehlung zur Neugeborenbeschneidung zurück, erklärte aber, dass wenn Beschneidungen durchführt werden, diese nur mit entsprechender Anästhesie (Betäubung) und Schmerzausschaltung (Analgesie) erfolgen sollten. Die AAP erklärt, dass der Ringblock die wirksamte Anästhesiemethode sei. Ferner stellte die AAP klar, dass sämtliche lokale Anästhesieverfahren für die Beschneidung den Schmerz zwar reduzieren aber nicht vollständig eliminieren. (Eine Narkose / Allgemeinanästhesie kommen bei Neugeborenen und kleinen Säuglingen nicht infrage.) Die American Medical Association fordert, dass Eltern vollständige Informationen über die Nicht-Beschneidung, die Beschneidung und besonders über mit diesem Eingriff verbundenen Schmerzen und deren Behandlung erhalten sollen, sodass Eltern informiert Entscheidungen mit Bezug auf die richtige Schmerztherapie machen können, wenn ihr Sohn beschnitten werden soll.(97)

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Behandlungsstandard:

Angesichts der Tatsache, dass viele Gesundheitsdienstleister bei operativen Eingriffen an neugeborenen Kindern, immer noch keine adäquate Schmerztherapie bereitstellen, hat der Amerikanische Kinderärzteverband, AAP, eine Grundsatzerklärung (90) (2000) veröffentlicht, die zusätzliche detaillierte Richtlinien und Empfehlungen zur Schmerztherapie beim Neugeborenen enthält. Die Erklärung fordert, dass --wo immer es möglich ist-- Schmerzvermeidung Vorrang haben muss vor Schmerzlinderung: In der Erklärung heißt es:

„Der Schmerz wird am wirksamten behandelt, indem noxische Stimuli verhindert, begrenzt oder vermieden werden und für Analgesie gesorgt wird. ...Unnötige Einwirkungen noxischer Stimuli (akustische, visuelle , taktile, vestibulare) auf das Neugeborene sollten vermieden werden.“

noxische Stimuli= schädlicher Reiz

Die Benotung dieser Grundsatzerklärung liegt auf der Schmerzprävention durch Beseitigung, Vermeidung, und Begrenzung schmerzhafter Eingriffe, wann immer es möglich ist, und der Verwendung von Anästhesieverfahren, wenn schmerzhafte Operationen nicht vermieden werden können.(92)

Die Beschneidung stellt den stressvollsten und schmerzhaftesten Eingriff dar, der in großer Häufigkeit an Neugeborenen durchgeführt wird. Bei älteren Jungen stellt die Beschneidung ebenfalls einer der Eingriffe, die am häufigsten durchgeführt werden, sei es aus religiösen oder medizinischen Gründen (Phimose). Die Vermeidung der Beschneidung entspricht weiterhin auch den 3. und 5. Grundsätzen der international anerkannten Charta für Kinder im Krankenhaus.

„3. Kinder und Eltern haben das Recht, in angemessener Art, ihrem Alter und ihrem Verständnis entsprechend informiert zu werden. Es sollen Maßnahmen ergriffen werden, um körperlichen und seelischen Stress zu mildern.

5. Kinder und Eltern haben das Recht, in alle Entscheidungen, die ihre Gesundheitsfürsorge betreffen, einbezogen zu werden. Jedes Kind soll vor unnötigen medizinischen Behandlungen und Untersuchungen geschützt werden.“

Dieser Grundsatz wurde auch 1984 von Wallerstein vorgeschlagen.

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Trauma

Der Schmerz und der Stress der Beschneidung ist extrem traumatrisch Taddio et al. dokumentierten in ihren Studien bei nachgeburtlich beschnittenen, 6 Monate alten Jungen, Verhaltensveränderungen, die auf eine beschneidungsbedingte posttraumatische Belastungsstörung bei Säuglingen hindeuten.(24, 27Rhinehart dokumentierte bei Männern mittleren Alters Posttraumatische Belastungsstörungen infolge deren Neugeborenbeschneidungen (31Anand und Scalzo legen nahe, dass frühe schädliche Erlebnisse spätere Belastungsstörungen, Hyperaktivität oder selbstzerstörischeres Verhalten zur Folge haben können.(32)

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Stellungnahme der Deutschen Schmerzgesellschaft

Anlässlich des Urteils des Landgerichts Kölns zur Strafbarkeit der medizinisch nicht notwendigen Beschneidung minderjähriger Jungen, veröffentlichte die Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. eine Stellungnahme zur Beschneidungspraxis von Jungen. In ihrer Stellungnahme stellt die Deutsche Schmerzgesellschaft klar: 

„[D]ie Deutsche Schmerzgesellschaft [sieht] schmerzhafte Eingriffe wie Beschneidungen bei Säuglingen nur dann als fachgerecht durchgeführt und damit zulässig an, wenn während und nach dem Eingriff eine fachlich kompetente, wirksame Schmerzbehandlung durchgeführt wird.“(76)

Es sei darauf hingewiesen, dass eine fachgerecht durchgeführte Beschneidung im Sinne der Deutschen Schmerzgesellschaft im Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter grundsätzlich nicht möglich ist. Bei einer Beschneidung im Neugeborenalter ist eine wirksame Schmerztherapie während des Eingriffs nur begrenzt (Vollnarkosen sind im Säuglingsalter und besonders Neugeborenalter nur mit großen Risiken durchführbar.(95) Lokalanästhesieverfahren haben sich nur als teilweise wirksam erwiesen) und sind nach dem Eingriff nicht möglich (Systemische peripher-wirksame Analgetika wie Paracetamol zur postoperativen Schmerzbehandlung sind in der Neugeborenphase unwirksam. Eine sichere Analgesie bei postoperativen Schmerzen in der Neugeborenenphase ist ausschließlich mit zentral wirksamen nebenwirkungsreichen Opioiden zu erreichen.(96)) Bedingt durch fehlendes Bewusstsein für die Notwendigkeit einer postoperativen Schmerzbehandlung von Neugeborenen und Säuglingen, die erheblichen Nebenwirkungen und Risiken der Opioide, und mangelnder Therapiekenntnis im Umgang mit starken Schmerzmitteln in diesem Lebensalter, findet in der Praxis eine postoperative Schmerzbehandlung von Beschneidungen im Neugeborenenalter beinahe nie statt.

Für weitere Informationen bezüglich der langfristigen Auswirkungen des psychischen Traumas der Beschneidung siehe: Psychologische Auswirkungen der Beschneidung

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Quellen

Geschichte

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Schmerz, Stress und Trauma der unanäesthesierten Beschneidung und deren Folgen

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Post-Operative Analgesie

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Einstellungen und Praxis bezüglich der Anwendung von Anästhesie bei der Beschneidung 

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Behandlungsstandards

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Ethische Erwägungen

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  2. Dollberg S, Stolik-Dollberg O. [Prevention and pain management in term and preterm infantsHarefuah 2004;143(1):54-9, 84.

Allgemeine Informationen zur Anaesthesie und Analgesie

  1. Narkose bei Kleinkindern sicher gestaltenDtsch Arztebl 2011; 108(19): A-1036 / B-856 / C-856
  2. L. Garten. Skript: Schmerztherapie in der Pädiatrie. Otto-Heubner-Centrum, Charité - Universitätsmedizin Berlin. 2007.

Informierte Zustimmung

  1. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. Report 10: Neonatal circumcision. Chicago: American Medical Association, 1999.

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