Der Fall gegen die Beschneidung

von George Hill
Vize-President für den Berreich Bioethik und Medizinische Forschun
Doctors Opposing Circumcision, Seattle, Washington, USA 

2004 wurden 57% der in den USA geborenen Jungen, noch bevor sie die Geburtenklinik verließen, einer medizinisch-unnötigen, nicht therapeutischen Beschneidung unterzogen [1],- zu einem hohen Preis, und das obwohl es keine medizinischen Indikation für diese amputative Operation gibt [23]. Angebliche Vorteile beruhen auf einer angeblichen, aber unbewiesenen prophylaktischen Krankheitsprävention im späteren Leben. Komplikationen und Risiken dagegen sind eindeutig und unmittelbar. Solche Beschneidungen sind unvereinbar mit guter medizinische Praxis und schaden dem Säugling [4]. Weil die USA der Haupttäter ist, soll sich dieses Paper auf die Beschneidungen fokussieren, wie sie in der USA praktiziert werden und die Unmenge an Gründen untersuchen, warum keine Beschneidung ausgeführt werden sollen und warum falsche Behauptungen über angebliche Vorteile gemacht werden. 

Inhalt

Stellungnahmen von Ärzteverbänden

Den Stellungnahmen von Ärztevereinigungen bezüglich der Beschneidung von Kindern wird zu viel Bedeutung beigemessen. Ärztevereinigungen sind politische Organisationen, deren Ziel es ist, die Interessen ihrer Mitglieder zu vertreten. Wären die Ärzteverbände ehrlich über die Risiken der Beschneidung und den guarantierten Verlust der physiologischen Funktion des Penis, würden ihre Mitglieder an Einkommen verlieren und dem Risiko ausgesetzt werden und wegen der gurantierten Verletzung durch die Amputation von normalen, funktionalem Gewebe gerichtlich verklagt zu werden. Die ethischen Probleme, die mit der nicht-therapeutischen Beschneidung von Kindern verbunden sind, werden ignoriert oder verharmlost. Gegenwertige Stellungsnahmen nehmen dem Arzt die Fürsorgepflicht und schieben diese Verpflichtung und rechtliche Verantwortung den Eltern zu. 

Auch existieren psychosozialen Hürden [5]. Beschnittene Ärzte, die selbst Beschneidungen durchführen, sind vielleicht unfähig, die aktuellen Beweise objektiv zu bewerten. [5]. Emotionale Faktoren beinhalten, emotionalen Schmerz zu vermeiden, der die Folge der Hinterfragung seiner eigenen Beschneidung sein kann und die Wahrung der Selbstachtung seitens jener, die hunderte oder tausende Beschneidungen durchgeführt haben [5]. Ein soziopoltischer Faktor ist unter anderen, dass man zwar geteilter Meinung über die Beschneidung ist, aber den Anschein von religiöser Intoleranz vermeiden will. [5]. Leitlinien über Beschneidung beinhalten häufig keine Diskussionen zu sexuellen, psychologischen, menschenrechtlichen, ethischen und rechtlichen Fragen [5]. Angebliche prophylaktische Effekte werden aufgebauscht und Risiken werden verharmlost.  

Stellungnahmen und Leitlinien von Ärztevereinigungen sind daher minderwertige Informationsquellen, die Eltern in die Irre führen. Die Wirklichkeit ist um einiges schlimmer als das rosige Bild, welches die Grundsatzerklärungen von Ärzteverbänden zeichnen.

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Die Vorhaut 

Die Vorhaut ist ein spezialisiertes Organ [6], mit schützenden, sensorischen, mechanischen und sexuellen Funktionen, die durch ihre Amputation vernichtet werden. 

Schutzfunktionen 

Die Vorhaut schützt den Meatus [Harnröhrenausgang] kleiner Jungen vor Ammoniak, der sich in Windeln bilden kann und beugt so Meatitis [Entzündung des Harnröhrenöffnung], Meatusgeschwüren und Meatussstenosen [Verrengungen des Harnröhrenöffnung] vor [7]. Darüberhinaus besitzt die Vorhaut immunologische Funktionen, die Infektionen vorbeugen. Der Haupterrreger von Harntraktinfektionen (HTI) ist Escherichia coli, das im Stuhl vorkommt. Die Muskelfasern der Vorhaut bilden kleine Wirbel an der Vorhautöffnung, die so wie ein Schließmuskel Vorhaut wirkt, der die Harnröhrenöffnung vor Fäkalien schützt [8] und hilft Harntrakinfektionen bei Kindern vorzubeugen. Die subpräputiale Flüssigkeit enthält Lysozym, ein Enzym, das Krankheitserreger abötet [8]. Beispielsweise haben beschnittene erwachsene Männer eine höhere Häufigkeit an unspezifischer Urethritis [Harnröhrenentzündung] [9] zu erkranken und beschnittene Jungen haben mehr Staphylococcus aureus in ihrer Harnröhre [10]. 

Sensorische Funktionen 

Die Vorhaut ist eine spezifische erogene Zone [11], und der am stärksten innervierte [=die höchste Anzahl und Dichte von Nervenenden aufweisend, am stärksten mit Nerven durchsetzte] Teil des Penis [12]. Das gefurchte Band, das vom Frenulum entspringt und die Vorhautöffnung umkreist, enthält Nervenenden, die in netzartigen Furchen angeordnet sind und sich nahe des Überganges von der Schleimhaut zur normalen Haut befinden [12]. Die Vorhaut enthält das Gewebe des Penis, das am empfindlichsten gegenüber leichten Berührungen ist [13]. Die Beschneidung verringert den sensorischen Input zum zentralen und vegetativen Nervensystem und  verlängert die intravaginalen Ejakulations-Latenzzeit [Der Zeit bis zur Samenerguss] [14]. 

Mechanische Funktionen 

Die Vorhaut ist nicht an den darunterliegende Körperteil gebunden und kann während des Geschlechtsverkehrs frei vor und zurück über den Schaft gleiten [615]. Während des Geschlechtsverkehrs gleitet der Penis so in seiner Vorhaut, wodurch Reibung, vaginale Trockenheit und Hautabrieb reduziert werden und den Geschlechtsverkehr für beide Partner angenehmer und vergnüglicher macht [615]. Die Kraft die zur Penetration benötigt wird, nimmt um das 10- fache zu, wenn die Vorhaut nicht mehr vorhanden ist [16].

Sexuelle Funktionen

Die Nervenenden in der Vorhaut werden durch Bewegung und Dehnung stimuliert. Das Dehnen der Vorhaut und des Frenulums sorgt für erogene Empfindungen und für die Ejakulation[17]. Dieses Dehnen kann einfach von der Person kontrolliert werden. In einer Studie erschwerte die Beschneidung die Masturbation bei 63% und verringerte das Lustempfinden bei 48% der Männer [18]. 

Die Nerven der Eichel sind im Eichelkranz konzentriert [19]. Die Vorhaut gleitet vor und zurück über die Eichel während des Geschlechtsverkehrs [615]. Die Vorhaut folglich schützt den Eichelkranz vor direkter Stimulation. Beim beschnittenen Jungen und Mann, entfernt diese anatomische Veränderung den Schutz der Nerven des Eichelkranzes vor direkter Stimulation. Die Nerven des Eichelkranzes können während des Geschlechtsverkehrs hyper-stimuliert werden und eine Ejakulation vor dem gewünschten Zeitpunkt auslösen-zur Unzufriedenheit beider Partner [1819]. Diese Hyper-Stimulation kann von der Einzelperson jedoch nicht kontrolliert werden. Einige beschnittene Männer leiden an vorzeitigen Samenergüssen wegen dem fehlenden Schutz der Vorhaut, und das trotz eines allgemeinen Sensitivitätsverlust des Penis [20].

Die Beschneidung des männlichen Partners beeinträchtigt auch die weibliche Sexualität. Eine Studie an Frauen, die sowohl Geschlechtsverkehr sowohl mit beschnittenen wie auch intakten Partnern hatten, zeigte, dass Frauen deutlich den Sex mit dem nicht-beschnittenen Partner bevorzugten und mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Orgasmus erreichten [21]. Eine Australische Studie belegt, dass Frauen mit beschnittenen Partnern mit größerer Wahrscheinlichkeit an vaginaler Trockenheit leiden, ein Symptom einer weiblichen Erregungsstörung [22].

Update: Neue Studienbefunde bestätigen den sexuellen Schaden der Beschneidung für Männer und Frauen:

Eine neue dänische Studie* an mehr als 5000 Männern und Frauen veröffentlicht im April 2011 zeigt, dass die Beschneidung mit häufigen Orgasmus-Schwierigkeiten bei Männern und einer Vielzahl sexueller Schwierigkeiten bei Frauen vergesellschafte ist, insbesondere Orgasmus-Schwierigkeiten, Schwierigkeiten bei der Penetration, schmerzhafter Geschlechtsverkehr und ein Gefühl der unvollständigen Erfüllung der sexuellen Bedürfnisse. Bericht zur Studie.

* Frisch M, Lindholm M, Grønbæk M. Male circumcision and sexual function in men and women: a survey-based, cross-sectional study in Denmark. Int J Epidemiol. 2011 Oct;40(5):1367-81.

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Auswirkungen auf das Verhalten

Die männliche Beschneidung ist (1) eine traumatische Operation [23] und (2) bedeutet den Verlust eines funktionalen Körperteils [10]. Personen, die einen Körperteil verloren haben, müssen um den Verlust seiner Funktion trauern [24]. Fehlende Trauerarbeit über den Verlust der Vorhaut bringt Männer hervor, die ihren Verlust nicht wahr haben wollen. Traumatisierte Personen neigen dazu ihr Trauma nachzuspielen und zu wiederholen [25]. Der Zwang das Trauma zu wiederholen und das emotionale Bedürfnis den Verlust abzuleugnen führt zu einer großen Gruppe beschnittener Männer, die die Praktik der nicht-therapeutischen Beschneidung fortbestehen lassen wollen. Solche Männer werden dann zu "unnachgiebigen Vätern", die darauf bestehen, dass ihre Söhne beschnitten werden trotz der medizinschen Beweise, dass die Operation schädlich ist. Beschnittene Ärzte neigen dazu zu Gunsten der Beschneidung voreingenommen zu sein. Ein Baby wird mit größerer Wahrscheinlichkeit beschnitten, wenn der Vater und/oder der zuständige Arzt selbst beschnitten [26] sind. 

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Auswirkungen auf die medizinische Literatur 

Die medizinische Literatur über die Beschneidung ist umfangreich und umstritten. Beschnittene Ärzte verfassen Paper in medizinischen Journals, in denen sie die Vorteile überbewerten und die Schäden und Risiken verharmlosen [27]. Wenn solche Ärzte derartige Behauptung publizieren, treten andere Ärzte in Erscheinung und widerlegen ihre Behauptungen [28]. Ein Arzt, der ein Pro-Beschneidungsbuch untersuchte, das von einem anscheinend beschnittenen Professor für Molekularbiologie veröffentlich wurde – eine Disziplin fernab der Urologie– fand zahlreiche faktische Fehler [29]. Das Resultat ist eine unendliche Debatte, die von dem emotionalen Zwang beschnittener Männer angetrieben wird. Wenn man die medizinische Literatur über Beschneidung analysiert, sollte man sich folgende Fragen stellen:

  1. Stammt der Autor aus einer beschneidenden Kultur?
  2. Ist der Autor beschnitten?  
  3. Hat der Autor einen beschnittenen Sohn? 
  4.  Profitiert der Autor finanziell davon, wenn er Beschneidungen durchführt.
  5. Was ist das wahre Motiv des Autors dafür dieses Dokument zu schreiben? 

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Komplikationen, Risiken und Nachteile 

Zusätzlich zu oben beschriebenen inhärenten Schäden, ist die männliche Beschneidung eine chirurgische Operation mit den gewöhnlichen Risiko von chirurgischen Unfällen, Infektionen und Blutungen, sowie  Tod [730]. Todesfälle infolge Beschneidungs-bedingter Komplikationen sind werden von offiziellen gerichtsmedizinischen Gutachten sehr gut dokumentiert [3132]. 

Lebensbedrohliche Infektionen mit virulenten "Community-associated Meticillin-resistente Staphylococcus aureus" Stämmen (CA-MRSA) stellt für beschnittene Jungen ein wachsendes Risiko dar.* CA-MRSA hat neue Gene erworben, die Gewebe-zerstörende Toxine erzeugen. Ausbrüche von CA-MRSA findet in Neugeborenenstationen regelmäßig statt. Wenn ein Junge von CA-MRSA besiedelt  und danach beschnitten wird, ist eine Infektion durch die offene Beschneidungswunde eine reale und mögliche Gefahr. CA-MRSA führt zu Infektionen der Weichteile, nekrotisierender Pneumonie, Abszessen, Osteomyelitis (dt. Knochenmarkentzündung) Perinephritischer Abszess, nekrotisierender Faszitis, toxischem Schock und kann zum Tod führen [3334]. Die Erklärungen der Ärzteverbände über die Säuglingsbeschneidung haben das Risiko einer CA-MRSA Infektion immer noch nicht anerkannt. 

Deutsche Krankenhäuser sind bekannt dafür sehr häufig von CA-MRSA betroffen zu sein.

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HIV 

Eine vollständige Diskussion der Beziehung zwischen der männlichen Beschneidung und des humanen Immundefizienzvirus (HIV) würde den Rahmen dieses Papers sprengen. Die Autoren einer Chochrane Review (die nur unzureichende Beweise fanden um die männliche Beschneidung zur Vorbeugung der HIV-Übertragung von Mann zu Frau empfehlen zu können) erklärten mit Hinblick auf die randomisierten Kontrollstudien (RCT), die damals gerade durchgeführt wurden: 

Beschneidungspraktiken sind größtenteils kulturell bestimmt und es bestehen demzufolge  ehr festgefahrene Haltungen und Meinungen zu ihrer Praxis. Es ist wichtig anzuerkennen, dass die persönliche Voreingenommenheit der Forscher und die vorherrschendenden Beschneidungspraktiken ihrer jeweiligen Herkunftsländern ihre Interpretation der Befunde beeinflussen können. [35]

Drei RCTs wurden nun veröffentlicht-begleitet von einem gewaltigem Reklamerummel. Eine wurde von einem Französischen Forscherteam [unter Leitung von Bertran Auvert] geleitet, die anderen beiden wurden von Nordamerikanischen Forschen [unter der Leitung Robert C Bailey bzw. Ronald H Gray] geleitet. Alle Hauptautoren hatten zuvor Publikationen veröffentlicht, in denen sie die Beschneidung zur HIV-Prävention bewarben, somit ist die Voreingenommenheit der Forscher ziemlich offensichtlich.   

All drei RCTs wurden vorzeitig beendet. Vorzeitig abgebrochene Studien neigen dazu den Wirkungseffekt des untersuchten Eingriffs überzubewerten [36]. Diese RCTs betrachteten nur heterosexuelle HIV Übertragung von Frau zu Mann in Hoch-Risiko-Gebieten in Afrika südlich der Sahara, wo große Teile der Bevölkerung HIV-positiv sind. In den USA [wie auch in Europa] findet die Krankheitsübertragung hauptsächlich durch homosexuellen Verkehr und illegaler Drogenkonsum statt. [36], deshalb sind diese RCTs nicht auf die USA anwendbar. Auch ist die Inzidenz von HIV-Infektionen viel geringer als in Afrika, folglich wäre die Beschneidung keine effektive Intervention in den USA oder anderen entwickelten Ländern. 

Die Behauptung, männliche Beschneidung könne HIV-Infektionen vorbeugen, beruht auf der Hypothese, dass die Langerhans-Zellen in der Vorhaut anfällig für die Infektion mit dem HI-Virus anfällig seien [36]. Kürzlich publizierte Forschungsarbeiten haben herausgestellt, dass Langerhans-Zellen eine Langerin genannte Substanz produzieren, die die Aufnahme des HI-Virus blockiert [36]. Die Hypothese wurde, deshalb verworfen und die Befunde der RCTs wurden in Zweifel gezogen [36]. Eine Meta-Analyse der Studien wäre nötig um ihre Genauigkeit zu verifizieren [36]. 

Selbst wenn die Bescheidung sich als wirksames Mittel zur Vorbeugung der sexuellen Übertragung von HIV herausstellen würde, hätte Säuglingsbeschneidung mindestens 15 Jahre lang keinerlei Wert [37]. Mehr als 30 HIV-Impfstoffe sind nun in der Entwicklung [38]. Einige davon haben bereits die Studienreihen der Phase-IIB erreicht und werden voraussichtlich zwischen 2015 und 2020 erhältlich sein [38]. Ein Kind, das im Jahr 2007 geboren wird, hat eine exzellente Chance, noch bevor es die sexuelle Reife erreicht, eine Impfung gegen HIV zu erhalten. Nachgeburtliche Beschneidung von Jungen zur HIV-Prävention ist für die USA [und Europa] nicht angezeigt [39]. 

Trotz der übertriebenen Behauptungen der Beschneidungsbefürworter ist die hohe Prostitutionsrate, und nicht die fehlende Beschneidung, die Ursache für die Afrikanische AIDS-Epidemie. Alleine wenn die RTCs um die Population der Sexarbeiter bereinigt würden, würde die Beschneidung keinen signifikanten Schutz mehr bieten [40]. 

[Für eine ausführliche Diskussion der Beschneidung zur HIV-Prävention siehe Beschneidung und AIDS]

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Kosten  

Die finanzielle Last Millionen von nicht-therapeutische Beschneidung an neugeborenen Jungen durchzuführen wird häufig übersehen. Wenn ein neugeborener Junge beschnitten wird, bleiben sowohl Mutter als auch Baby circa 6 Stunden länger im Krankenhaus, was die Kosten nach oben treibt [41]. 

Die Gesamtkosten besteht aus mehreren Komponenten: 

  1. Gebühr für den Chirurgen 
  2. Gebühr für die Räumlichkeiten       
  3. Längerer Krankenhausaufenthalt für Mutter und Kind [41]         
  4. Behandlung von Komplikationen    
  5. Re-Zirkumzision um eine missglückte Zirkumzision zu reparieren   
  6. Andere Kosten für die Gesellschaft 

Die allerneuesten Studie zum Thema gibt an, dass die direkten Kosten einer neonatalen Beschneidung 828.42$ in Dollar vom Stand von 1999 betragen [4], eine Summe die auf den Stand von 2007 angeglichen 1,027.75$ entspricht [42]. Von den 4,112,052 Geburten in den USA 2004 [43], waren 0.512 oder 2,177,707 Jungen. Wenn nun 57% von diesen Jungen beschnitten wurden [1], ergibt das 1 207 093 Beschneidungen. Die direkten Gesamtkosten der Neugeborenenbeschneidung in der USA belaufen sich somit auf ungefähr 1 240 589 692 $. Es bestehen aber weitere Kosten, jedoch liegen nur unzureichende Daten vor um deren genaue Höhe näher bestimmen. Die Beschneidung männlicher Neugeborenen verschlingt mehr als 1,2 Milliarden US-Dollar an medizinischen Ressourcen, die für medizinisch notwendige therapeutische Leistungen verwendet werden könnten. 

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Recht 

Gerichte haben über drei Fälle geurteilt- zwei in England [44] und einer in den USA [45]- in denen über das beste Interese des Kindes mit Bezug auf eine nicht-therapeutische Beschneidung entschieden wurde. In allen drei Fällen urteilten die Gerichte, dass die nicht-therapeutische Beschneidung nicht im besten Interesse des Kindes sei. Eltern und Ärzte müssen im besten Interesse des Kindes handeln [46]. 

Nicht-therapeutische Beschneidung neugeborener Jungen entspricht der rechtlichen Definition von Kindesmissbrauch und stellt eine Verletzung der bestehenden Gesetzte gegen Kindesbrauch dar.[47] Aber solche Gesetzte werden nur selten auf nicht-therapeutische Neugeborenenbeschneidung angewandt. 

Die  Beschneidung weiblicher Genitalien ist strafbar, aber das Gesetz gewährt Jungen nicht den gleichen Schutz [4546]. Eltern dürfen nicht die Autorität haben in eine nicht-therapeutische Amputation von gesunden funktionalen Gewebes einzuwilligen [46]. Diese und andere grundsätzliche Fragen der Legalität der Beschneidung wurdenvon den Gerichten bisher nicht angegangen. Fragen über die Berechtigung der Eltern einer nicht therapeutischen Amputation eines gesunden, funktionalen Körperteils zuzustimmen [9–11], über das Recht des männlichen Kindes auf gleichen Schutz vor dem Gesetz, und andere Fragen bleiben ungeklärt [4647]. Die Gründe aber, dass die nicht-therapeutische Beschneidung männlicher Kinder rechtmäßig sein soll, sind überzeugend. Wenn diese Frage letztendlich vor Gericht kommen wird, besteht eine exzellente Chance, dass das Gericht urteilt, dass die Stellvertreter-Einwilligung für nicht therapeutische Beschneidungen die elterliche Vollmacht übersteigt und dass diese Amputation eine ungesetzliche Verletzung der gesetzlichen Rechte des Kindes auf körperliche Unversehrtheit und besonderen Schutz darstellt.[444647]. 

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Menschenrechte und Medizinethik 

Kinder besitzen zwei Arten von Menschenrechten: Allgemeine Menschenrechte, die allen zustehen, und spezielle Menschenrechte, die Kindern aufgrund ihrer Verletzlichkeit, Unreife, und ihrem Bedürfnis nach besonderen Schutz zuerkannt werden [48]. Allgemeine Menschenrechte beinhalten das Recht auf Sicherheit der Person und das Recht auf Freiheit vor grausamer oder erniedrigender Behandlung [48]. Kinder besitzen ein Recht auf gesonderten Schutz aufgrund ihres Status als Kind, so wie Rechte auf Schutz von allen Formen der körperlicher oder seelischer Gewalt, Verletzung oder Missbrauch, Vernachlässigung oder vernachlässigender Behandlung, Misshandlung oder Ausbeutung, einschließlich sexuellem Missbrauch’ [48]. Zusätzlich haben Kinder das Recht auf Schutz vor 'traditionellen Handlungen, die der Gesundheit des Kindes abträglich sind’ [48]. Beschneidung ist eine traditionelle Handlung, die vor Anbruch der geschriebenen Geschichte begann [730]. Wie oben bereits beschrieben, schadet die männliche Beschneidung der Gesundheit des Kindes. 

Die Ethik der Beschneidung wurde ausführlich an anderer Stelle behandelt [49]. Die Beschneidung von Kindern scheitert an sieben ethischen Tests, diese beinhalten: (1) Rechtmäßigkeit, (2) Achtung der Menschenrechte, (3) Verletzung aller vier Grundprinzipien medizinscher Ethik, (4) Bereitstellung nutzloser oder ineffektiver Behandlung (5) Missbrauch medizinischer Ressourcen, (6) Missbrauch der Stellvertreter-Einwilligung, und (7) Ausbeutung der Patienten [49]. 

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Fazit 

Die Argumente für die Beschneidung beruhen auf trügerischer Literatur, die größtenteils nur verfasst wurde, um die emotionalen Zwänge traumatisierter beschnittener Männer zu befriedigen [2735]. In ähnlicher Weise sind die Stellungnahmen von Ärztevereinigungen (die häufig von beschnittenen Männern geschrieben werden) zu Gunsten der Beschneidung voreingenommen [5]. Angebliche gesundheitliche Vorteile sind illusorisch, und kompensieren nicht die bewiesenen Risiken, Komplikationen und Nachteile der Beschneidung, die jedem der angeblichen Vorteile überwiegen [4]. Nach genauerer Analyse gibt es keine Argument für eine nicht-therapeutische oder prophylaktische Beschneidung. 

Männliche Beschneidung schadet, weil sie gesundes Gewebe wegschneidet [12] und vorteilhafte körperliche Funktionen irreversibel schädigt [68]. Männliche Beschneidung verursacht auch psychologische Probleme, die dazu neigen den Kreis des Missbrauchs fortbestehen zu lassen [2427]. Männliche Beschneidung ist eine teure Zweckentfremdung medizinischer Ressourcen auf Kosten nutzbringender Gesundheitsleistungen [4]. Männliche Beschneidung verletzt gesetzliche Rechte, Menschenrechte und ethische Grundsätze [4446–49]. Letztlich dürfen wir nicht vergessen, dass Jungen das verletzlichere und empfindlichere der beiden Geschlechter sind [50] und deshalb ein höheres Maß an Schutz vor traumatischen, invasiven, schädigenden und unnötiger Operationen verdienen. Aus all diesen Gründen sollten nicht-therapeutische Beschneidungen nicht durchgeführt werden und die genitale Unversehrtheit aller Kinder sollte geachtet und geschützt werden. 

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Zitierweise des englischen Originalartikels:

  • Hill G. The case against circumcision. J Mens Health Gend 2007;4(3):318-23.