Pathologische und physiologische Phimose: Der Umgang mit der phimotischen Vorhaut
Dr. med. Thomas B. McGregor, Kinderurologe
Dr. med. John G. Pike, MD FRCSC, Facharzt in der Abteilung für Urologie an der Queen’s University in Kingston, Ontario
Dr. med. Michael P. Leonard, MD FRCSC FAAP, Chefarzt der Abteilung für Kinderurologie des Kinderkrankenhaus von Ost-Ontario an der University of Ottawa
Überblick
- Auszug
- Fallbeschreibung
- Informationsquellen
- Das Schicksal der Vorhaut
- Was ist Phimose?
- Verschlimmernde Faktoren
- Häufige Vorhautprobleme
- Richtige Vorhautpflege
- Behandlung der Phimose
- Fallauflösung
- Kernpunkte des Redakteurs
- Referenzen
Auszug:
ZIEL: Ziel der vorliegenden Übersichtsarbeit ist es, die Unterschiede zwischen physiologischer und pathologischer Phimose darzulegen, die richtige Vorhautpflege zu besprechen, sowie zu erörtern, wann es angebracht ist wegen einer phimotischen Vorhaut ärztliche Beratung aufzusuchen.
INFORMATIONSQUELLEN: Dieses Paper beruht aus selektieren Suchergerbenissen einer MEDLINE-SUCHE nach Literatur über Phimose und Überweisungen zur Zirkumzision und auf unserer Erfahrung an der Urologischen Klinik des Kinderkrankenhaus von Ost-Ontario. Die MeSH (Medical Subject Headings) Schlagworte, die in unserer MEDLINE-Suche verwendet wurden, umfassten “phimosis,” “referral and consultation,” und “circumcision.” Die meisten der verfügbaren Artikel über Phimose und Überweisungen aufgrund der Vorhaut waren retrospektive Übersichstarbeiten und Kohortenstudien (Evidenzlevel II und III).
KERNAUSSAGEN; Phimose wird definiert als Unfähigkeit die Vorhaut zurückzuziehen. Die Unterscheidung zwischen physiologischer und pathologischer Phimose* ist wichtig, da erstere konservativ behandelt wird und letztere chirurgischer Intervention bedarf. Hinsichtlich der nichtzurückziehbaren Vorhaut besteht bei Eltern und Patienten große Besorgnis. Bei den meisten Fällen, die wegen Phimose an kinderurologische Kliniken überwiesen werden, handelt es sich um normale physiologisch phimotische Vorhäute. Durch Überweisungen von Patienten mit physiologischer Phimose an urologische Kliniken können bei Patienten und Eltern Ängste vor der Notwendigkeit von Operationen entstehen, während gleichzeitig die Wartelisten für Untersuchungen durch Spezialisten unnötig verlängert werden. Der unbeschnittene Penis bedarf keiner speziellen Pflege, durch normales Waschen mit Seife und Wasser und durch vorsichtiges Zurückziehen der Vorhaut beim Urinieren und Baden werden die meisten Vorhäute mit der Zeit von allein zurückziehbar.
Anmerkung:Die Autor definieren „pathologische Phimose“ eng als eine narbige Phimose infolge von Lichen sclerosus – eine seltene Hautkrankheit die nur 0,6% aller Jungen bis zu ihrem 15 Geburtstag betrifft. Anm.d. Red. |
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SCHLUSSFOLGERUNG: Physiologische Phimosen werden von Familienärzten häufig beobachtet. Diese Patienten und deren Eltern bedürfen der Beruhigung, dass dieser Zustand normal ist, und der Festigung ihres Wissens über die korrekte Vorhautpflege. Ärztliche Beratung sollte aufgesucht werden, wenn Hinweise auf eine pathologische Phimose vorliegen, da diese eine chirurgische Behandlung bedarf.
Familienärzte (Haus-und Kinderärzte) bilden die forderste Front der Gesundheitsfürsorge, und werden deshalb mit der größten Wahrscheinlichkeit eine phimotische Vorhaut als ersteres entdecken. Die Fähigkeit zwischen der pathologischen und der physiologischen Phimose unterscheiden zu können würde unnötige, kostspielige Überweisungen im großen Umfang reduzieren. Dies würde auch Ärzte der Primärversorgung dabei helfen solche Fälle zu erkennen und angemessener zu behandeln und ferner dazu beitragen Patienten und deren Familien zu beruhigen.
Fallbeschreibung
Ein 3-jähriger Junge wird von seinen Eltern mit der Beschwerde einer „engen“ Vorhaut in ihre Praxis gebracht. (Abbildung 1A). Sie erklären besorgt, dass die Vorhaut ihres Sohnes sich niemals vollständig zurückziehen lies, trotz mehrerer Versuche im Laufe der letzten Monate. Beide Eltern glauben, dass dies abnormal sei, und fragen sie, ob sie der Meinung sind, dass er eine Zirkumzision braucht.
Bei der Anamnese finden sie heraus, dass die Vorhaut des Patienten sich gelegentlich aufbläht. Er hat keine Harnwegsinfektionen und ist auch ansonsten gesund.
- Abb. 1 A
- Abb. 1 B
Abbildung 1 Enge Vorhautöffnung bei der Retraktion der Vorhaut. A) Die Haut an der Vorhautöffnung ist gesund ohne Vernarbung, und die innere Vorhautschleimhaut wird durch die Öffnung nach außen umgestülpt. Bei der physiologischen Phimose, ist die Vorhautöffnung immer verschlossen, und man die Glans [Eichel] nicht erkennen, außer wenn die Vorhaut zurückgezogen wird, wie der Untersucher es im Bild tut. B.) In vielen Fällen der pathologischen Phimose dagegen, sind die Glans und der Meatus sichtbar, auch wenn nicht versucht wird die Vorhaut zurückzuziehen, da der narbige Ring, die Vorhautöffnung offen hält. Bei der pathologischen Phimose wird keine innere Schleimhaut durch die Vorhautöffnung umgestülpt. |
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Informationsquellen
Dieser Artikel beruht auf selektieren Ergebnissen einer MEDLINE-Suche nach Literatur über Phimose und Überweisungen zur Zirkumzision sowie unserer eigenen Erfahrung an der Urologischen Klinik des Kinderkrankenhaus von Ost-Ontario. Die Literatur zu diesem Thema besteht hauptsächlich aus Belegen der Evidenzlevel II (Kohortenstudien) und Eividenzlevel III (retrospektiven Übersichtsarbeiten). Die in Europa durchgeführten Kohortenstudien werden innerhalb der urologischen Gemeinschaft bei der Diskussion der Phimose am häufigsten zitiert [1, 2]. Diese Kohortenstudien haben den Weg für den zeitgemäßen medizinischen Umgang mit der Phimose bereitet, da sie dabei halfen, die natürliche Entwicklungsgeschichte der Vorhaut offenzulegen.
Das Schicksal der Vorhaut
Das Präputium (Vorhaut) ist die zurückziehbare Hülle der Glans Penis. Sie erfüllt viele Funktionen, einschließlich schützender, erogener und immunologischer Funktionen.[3, 4] Während der nachgeburtlichen Entwicklung, ist die Vorhaut normalerweise nicht zurückziehbar, da die Innenseite der Vorhaut und der Eichel miteinander verklebt sind [1, 3]. Eine nichtzurückziehbare Vorhaut ist bei jungen Knaben häufig und stellt einen normalen Teil der Vorhautentwicklung dar. Vor mehr als einem halben Jahrhundert wurde gezeigt, dass die Vorhaut bei Neugeborenen nicht zurückziehbar ist, während im Alter von 3 Jahren bis zu 10 % der Jungen immer noch eine nichtzurückziehbare Vorhaut haben [2]. Es gilt jedoch zu beachten, dass bei diesen kleinen Kindern, selbst zurückziehbare Vorhäute nicht vollständig zurückziehbar sein können, da bei den meisten Jungen im Alter von 6 Jahren immer noch Vorhautverklebungen bestehen [2]. Was ist mit den 10% der 3-Jährigen mit nichtzurückziehbarer Vorhaut? Oster [1] hat diese Frage in einer eleganten Kohortenstudie beantwortet, die 1968 veröffentlicht wurde. Oster weitete die Studie aus, und stellte fest, dass 8% der 6 -jährigen Jungen, und 1% der 16 -jährigen Jungen eine nichtzurückziehbare Vorhaut haben [1]. Die Vorhaut allmählich zurückzuziehbar infolge von zeitweise auftretender Erektionen und der Keratinisierung des inneren Epithels [1, 5]. Die Moral dieser 2 grundlegenden Studien ist, dass wenn man geduldig ist und Mutter Natur nicht bedrängt, werden die meisten Vorhäute bis zum Erwachsenenalter von allein zurückziehbar werden.
Anmerkung:Die Autoren haben hier blind veraltete Werte zur Vorhautentwicklung zitiert. Die anfangs zitierten Werte der Gairdner Studie [2], die vor mehr als einem halben Jahrhundert erhoben wurden, gelten heute als falsch und widerlegt [a, b]. Tatsächlich haben neueren Studien zufolge im Alter von 3 Jahren nicht nur noch 10%, sondern noch ganze 87% der Jungen eine mehr oder weniger nichtzurückziehbare Vorhaut. Auch wurden die Werte zur Vorhautentwicklung der hier zitierten Studie von Jakob Oster [1] falsch wiedergegeben. Laut Osters Kohortenstudie an über 2000 Knaben haben im Alter von 6 Jahren anders als im Artikel behauptet wird, nicht nur 8%, sondern noch ganze 77% der Jungen eine nichtzurückziehbare Vorhaut. Für korrekte Informationen zur Vorhautentwicklung siehe: Die normale Entwicklung der Vorhaut in der Kindheit und Jugend
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Was ist Phimose?
Phimose ist ein Zustand, in dem die Vorhaut nicht über die Glans penis zurückgezogen werden kann. Eine echte pathologische Phimose liegt vor, wenn die Fehlende Zurückziehbarkeit die Folge einer Vernarbung der distalen Vorhaut [Vernarbung der Vorhautöffnung] ist. Diese Vernarbung tritt oft in Form eines verengten, weißen fibrösen Ring entlang der Vorhautöffnung auf. Im Gegensatz dazu liegt bei der physiologischen Phimose eine elastischer, nicht-vernarbter Vorhautöffnung vor. Die physiologische Phimose ist bei Jungen bis zum 3. Lebensjahr häufig, erstreckt sich jedoch häufig auf ältere Altersgruppen [1, 2, 6, 7]. Diese 2 unterschiedlichen Zustände sind im Großen und Ganzen bei der körperlichen Untersuchung klar voneinander unterscheidbar (Abbildung 1B).
Verschlimmernde Faktoren
Mehrere Faktoren können eine vollständige Zurückziehbarkeit der Vorhaut verhindern. Meisten wird das Zurückziehen der Vorhaut durch das Fortbestehen von Vorhautverklebungen verhindert. Diese Verklebungen sind die Reste einer Verbindungschicht zwischen Glans und Vorhaut. Obwohl sie die vollständige Retraktion der Vorhaut anfänglich verhindern können, werden sich diese Verklebungen durch vorsichtiges Zurückziehen der Vorhaut beim Baden und während gelegentlich auftretenden Erektionen in der Kindheit gewöhnlich von allein lösen.
Jungen, die unter rezidivierenden Episoden von Balanitis oder Balanoposthidis leiden, sind dem Risiko ausgesetzt vernarbte Vorhautöffnungen zu bekommen, was eine pathologischen Phimose begünstigt. Durch Anwendung einer Corticosteroidhaltogen-Salbe auf die nichtvernarbte Vorhautöffnung, wird in ungefähr 80% der Fälle eine Weitung des Gewebes erreicht, sodass eine verbesserte Retraktion der Vorhaut ermöglicht wird. Balanitis xerotica obliterans ist eine Form von peniler Lichen sclerosis et atrophicus. Vernarbungen infolge von Balanitis xerotica obliterans sind eine häufige Ursache pathologischer Phimosen. Balanitis xerotica obliterans ist gewöhnlich gegenüber der Therapie mit topischen Corticosteroiden resistent.
Häufige Vorhautprobleme
Eine Reihe an Krankheiten kann die Vorhaut eines Kindes betreffen. Viele sind harmlos, können aber medizinischer Behandlung erfordern.
Smegma
Smegma besteht aus abgeschilferten Epithelzellen, die unter der Vorhaut einschlossen wurden. Besonders bei Kindern, die noch keine vollständig zurückziehbare Vorhaut haben, bilden diese angestoßenen Epithelzellen weiße Klümpchen unter der Vorhaut, die sich häufig entlang der Corona [Eichelkranz] befinden. Smegma ist vollkommen harmlos, und wird letztlich ausgestoßen werden, wenn die Vorhaut einmal mehr zurückziehbar wird.
Paraphimose
Paraphimoe ist ein Zustand, in der die Vorhaut für einen längeren Zeitraum zurückgezogen bleibt. Eine Schwellung tritt auf, die dafür sorgt, dass die Vorhaut hinter der Eichel eingeklemmt wird. Paraphimose tritt bei Kindern häufig auf, die vergessen haben ihre Vorhaut mach dem Wasserlassen oder dem Baden wieder nach vorn über die Eichel zu schieben. Paraphimose stellt einen medizinischen Notfall dar, da Patienten oft unter erheblichen Schmerzen und Schwellungen leiden; weshalb sie einer sofortigen Reduktion bedarf. Die meisten Fälle von Paraphimose lassen sich lösen indem konstanten Druck auf die Eichel ausgeübt wird um das Ödem „auszupressen“, wonach der Arzt die Eichel mit den Daumen nach vorn drückt, währender die Vorhaut mit der Fingern zieht. Schwerwiegende alle können eine Dorsalschnitt notwendig machen, der gewöhnlich unter Narkose erfolgt. Obwohl die Paraphimose die Blutversorgung zur Eichel beinträchtigen kann, ist dies ziemlich selten der Fall. Eine Paraphimose bedeutet nicht notwendigerweise, dass eine Zirkumzision letztlich notwendig sein wird.
Verklebungen
Verklebungen sind Reste der Verbindungschicht zwischen der Glans und der Vorhaut. Sie sind bei Kindern häufig, lösen sich aber infolge von Vorhautretrationen und gelegentlichen Erektionen allmählich auf. Im Teeanageralter sind sie gewöhnlich vollständig verschwunden.
Ballonierung
Bei Kindern kann es infolge einer engen Vorhaut zu einer Ballonierung der Vorhaut kommen. Obwohl [die Ballonierung der Vorhaut] bei Eltern Besorgnis auslösen kann, ist sie ein vollkommen harmloser Prozess. Die Ballonierung verschwindet mit der Zeit, während die Vorhaut zurückziehbarer wird.
Balanitis
Balanitis kann die Folge von mangelhafter Hygiene sein und tritt bei bei Jungen, die noch Windeln tragen, häufig auf. Die Vorhaut kann bei Jungen im Windelalter eine schützende Funktion erfüllen, indem sie das Auftreten einer entzündungsbedingten Meatusstenose verhindert. Die Behandlung besteht gewöhnlich aus lokaler Reinigung und der Anwendung einer antibakteriellen Salbe. Gelegentlich kann ein Behandlungsdurchgang mit oral eingenommen Antibiotika notwendig sein. Wiederholte Episoden von Balanoposthidis können zu Narbenbildung und letztlich zu einer pathologischen Phimose führen.
Richtige Vorhautpflege
Die richtige Pflege eines unbeschnittenen Penis ist einfach und hilft dabei pathologische Vorhauterkrankungen vorzubeugen. Die Vorhaut sollte in Ruhe gelassen werden, bis die Vorhaut zurückgezogen werden kann. wenn die Vorhaut sich noch nicht zurückziehen lässt, gibt es auch nichts "darunter zu reinigen". Wenn die Vorhaut einmal zurückgezogen werden kann, kann die Vorhautpflege beginnen, indem Kindern beigebracht wird ihre Vorhautöffnung beim Baden vorsichtig zurückzuziehen. Kinder hören normalerweise auf ihre Vorhaut zurückzuziehen, wenn sie irgendwelche Schmerzen verspüren. Es ist wichtig gewaltsame Vorhautretraktionen zu verhindern. Das gewaltsame Zurückziehen der Vorhaut verursacht kleine Risse, sogenannte „Microtears“ an der Vorhautöffnung, die wiederum zu Narbenbildung führt, die letztlich dazu führen kann, dass sich ein phimotischer Ring bildet. Folglich sollte die Vorhaut vorsichtig zurückgezogen soweit dies ohne Kraftaufwendung möglich ist zurückgezogen werden und nicht weiter.
Die Vorhaut kann während des routinemäßigen Badens gereinigt werden. Die Vorhaut sollte zurückgezogen und mit Wasser abgespült werden. Danach muss sie wieder auf ihren ursprünglichen Platz vor der Eichel zurückgebracht werden.
Behandlungen für Phimose
Die meisten Patienten, die wegen einer engen Vorhaut vorgestellt werden, haben eine physiologische Phimose [8]. Die beste Behandlung für diese Patienten ist die "Tinktur der Zeit" Diesen Patienten benötigen nicht mehr, als die Beruhigung, dass dieser Zustand normal ist, und eine Aufklärung über die richtige Vorhautpflege. Eine 6- bis 8- wöchige Behandlung mit topischen Corticosteroiden (z.-B., 0.1% Triamcinolon Salbe), die zweimal täglich direkt auf die Vorhautöffnung aufgetragen wirdd, kann versucht werden um den Prozess zu beschleunigen [9, 10], aber das ist nicht in allen Fällen notwendig. Wie oben bereits erklärt werden die meisten Vorhäute mit der Zeit von allein zurückziehbar; nur 1 % der phimotischen Vorhäute werden im Verlauf der Pubertät nicht zurückziehbar [1]. Teenager können aufgrund einer phimotischen Vorhaut an schmerzhaften Erektionen leiden, obschon dies ein seltenes Phänomen ist, kann es für den Patienten ein beträchtliches Problem darstellen, folglich sollte in diesen Fällen eine urologische Beratung bezüglich der fortbestehenden Phimose bei Teenagern aufgesucht werden.
Die eine absolute Indikation zur Zirkumzision ist immer noch die pathologische Phimose. Wenn die Vorhautöffnung vernarbt ist sollte ein Kinderurologe zur Beratung aufgesucht werden. In der Wartezeit bis zum Überweisungstermin, kann ein Behandlungsdurchgang mit topischen Corticosteroiden bei Kindern verschrieben werden. Obwohl diese Behandlungsversuch [bei Phimose infolge von Lichen sclerose] gewöhnlich erfolglos ist, zeigen einige Studien dass topischen Corticosteroide in Fällen von leicht ausgeprägten Vernarbungen helfen können [8, 9]. Indikationen für eine Überweisung an einen Urologen werden in Tabelle 1 aufgelistet
| Tabelle 1: Indikationen zur urologischen Beratung hinsichtlich der Vorhaut |
| Pathologische Phimose (zirkumferenzielle Vernarbung der Vorhautöffnung) |
| Schmerzhafte Erektionen aufgrund einer engen Vorhaut |
| Rezidivierende Balanitis [ständig wiederkehrende Eichelentzündungen] |
| Rezidivierende Harnwegsinfektionen bei phimotischer Vorhaut |
Anmerkung:Die Autoren definieren "pathologische Phimose" eng als eine narbige Phimose infolge von Lichen sclerosus, einer seltenen Hautkrankheit, die auch als Balanitis xertocia obliterans (BXO) bezeichnet wird und nur 0,6% aller Jungen bis zu ihrem 15 Geburtstag betrifft [a]. Auch in Fällen von Lichen Sclerous /BXO haben sich starkwirksame Corticosteroide als effektive Behandlungsmöglichkeit erwiesen[b]. Laut dem Britischen Dermatologenverband (British Association of Dermatologists), ist bei Fällen von Phimose infolge von Lichen slerosus eine Behandlung mit stark-wirksamen Corticosteroiden (wie z.B. Clobetasolpropionat) die Therapie der erster Wahl, und Zirkumzisionen sollen auf jene Fälle beschränkt bleiben, bei denen eine solche Behandlung mit Corticosteroiden nicht zum Erfolg führte [c].
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Fallauflösung
Bei der Untersuchung der Vorhaut dieses 3-jähra älteren Jungen, stellen sie fest, dass die Vorhautöffnung gesund erscheint und keine Vernarbungen aufweist. Die innere Vorhautschleimhaut erscheint gesund. Folglich gelangen sie zu dem Schluss, dass es sich um eine physiologische Phimose handelt die sich allmählich im Laufe der nächsten Jahre von alleine lösen wird. Sie beruhigen die Eltern dahingehend, dass dies normal ist, und erklären ihnen, dass ihr Sohn eine gesunde Vorhaut ohne unmittelbare gesundheitliche Risiken hat. Wenn Vernarbungen an der Vorhauthautöffnung entstehen oder der Patient im Teenageralter eine renitente Phimose aufweist, sollte bei einer nachfolgenden Untersuchung eine urologische Beratung aufgesucht werden.
Anmerkungen
KERNPUNKTE DES REDAKTEURS
- Die korrekte Vorhautpflege, einschließlich dem vorsichtigen Zurückziehen der Vorhaut und das Reinigen beim Baden, hilft bei der Vorbeugung von Vorhauterkrankungen
- Nur 1% der 16 jährigen Jungen werden immer noch eine nichtzurückziehbare Vorhaut haben, verglichen mit 10% der Jungen im Alter von 3 Jahren.
- Die meisten Patienten die wegen einer engen Vorhaut in der Praxis vorgestellt werden haben eine physiologische Phimose die sich allmählich mit der Zeit und der korrekten Vorhautpflege von allein löst. Eine kurzer Behandlungsdurchgang (6 bis 8 Wochen) mit einem topischen Corticosteroid kann diesen Vorgang beschleunigen.
- Bei der pathologischen Phimose, ist die fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut die Folge einer Vernarbung der Vorhautspitze. Eine Überweisung an einen Urologen ist in diesem Fall indiziert. Ein kurzer Behandlungsdurchgang mit topischen Corticosteroiden kann bei leicht ausgeprägten Vernarbungen helfen.
Fußnoten
- Dieser Artikel wurde einer Peer-Review unterzogen.
Einzelnachweise
- ↵ Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968;43(228):200-4.
- ↵ Gairdner D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. BMJ 1949;2(4642):1433-7.
- ↵ Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. Br J Urol 1999;83(Suppl 1):34-44.
- ↵ Fleiss PM, Hodges FM, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce. Sex Transm Infect 1998;74(5):364-7.
- ↵ Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000;56(2):307-10.
- ↵ Krolupper M. Care of foreskin constriction in children. Cesk Pediatr 1992;47(11):664-5
- ↵ Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kato T. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996;156(5):1813.
- ↵ McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Phimosis—a diagnostic dilemma. Can J Urol 2005;12(2):2598-602.
- ↵ Webster TM, Leonard MP. Topical steroid therapy for phimosis. Can J Urol 2002;9(2):1492-5.
- ↵ Monsour MA, Rabinovitch HH, Dean GE. Medical management of phimosis in children: our experience with topical steroids. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1162-4.
Korrespondenz: Dr. Michael P. Leonard, Division of Pediatric Urology, Children’s Hospital of Eastern Ontario, 401 Smyth Rd, Ottawa, ON K1H 8L1; Telefon: 613 737-7600, Nebenstelle: 1353; Fax: 613 738-4271; E-Mail: mleonard(at)cheo.on.ca
Zitierweise des englischen Originalartikels:
McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician. 2007 Mar;53(3):445-8.