Die Karzinogenität des Smegmas: Die Widerlegung eines Mythos

RS Van Howe*†, FM Hodges‡
†Department of Pediatrics, Michigan State University School of Human Medicine, Marquette, MI and ‡Berkeley, CA, USA

Schlagworte: Zervixkrebs, Zirkumzision, Medizingeschichte, Smegma 

Auszug 

Hintergrund Es wird weithin geglaubt, dass Smegma Penis-, Zervix- und Prostatakrebs verursache. Dieser beinahe allgegenwärtige Mythos durchzieht immer noch die medizinische Literatur, obwohl stichhaltige wissenschaftliche Beweise dafür fehlen.

Methoden Ein historischer Einblick auf die medizinischen Vorstellungen bezüglich des Smegmas sind gegeben, und die Originalstudien, sowohl an Tieren und Menschen werden unter Verwendung der sachgerechten statistischen Methoden neu analysiert.  

Ergebnisse: Es gibt keinen wissenschaftlichen Beweis für die Rolle des Smegmas als Karzinogen [krebserregender Stoff].

Schlussfolgerungen: Behauptungen, dass das Smegma karzinogen [=krebserregend] wäre, lassen sich wissenschaftlich nicht belegen.  

Einführung 

Smegma, eine Ansammlung von Material unterhalb der Vorhaut, ist vielleicht das am stärksten verunglimpfte humane Körperprodukt überhaupt. Diese normale Substanz wurde in ursächlichen Zusammenhang gestellt mit Zervix-, Prostata- und Peniskrebs, allgemeiner Unhygiene und jedwede Vorhauterkrankung, für die noch keine eindeutige Ätiologie gefunden wurde. Während diese Assoziationen weithin akzeptiert und verbreitet sind, sind die wissenschaftlichen Beweise für diese Behauptungen fadenscheinig oder gar nicht existent. In dieser Review untersuchen wir die physikalischen Eigenschaften des Smegma, seine Funktion, seine Epidemiologie und die Versuche, seine karzinogene Wirkung aufzuzeigen. Ferner ist notwendig, um den gegenwärtigen Status des Smegmas innerhalb der wissenschaftlichen Gemeinschaft verstehen zu können, eine Chronik der Interpretationen der Rolle des Smegmas für Gesundheit und Krankheiten im Verlauf der letzten 2 Jahrhunderten bereitzustellen.

Physikalische Eigenschaften

Die innere Oberfläche der Vorhaut und die Oberfläche der Glans penis sind Schleimhäute die feucht bleiben müssen um richtig funktionieren zu können. Das Smegma dient dazu diese subpräputiale Feuchtigkeit aufrechthalten. Früher wurde angenommen Smegma wäre das Produkt von Sekreten ektopischer Talgdrüsen, die sich entlang dem Frenulum konzentrieren,[1-4] jedoch konnten in nachfolgenden histologischen Studien an hunderten von Vorhäuten keine solche Drüsen gefunden werden.[5-7] Forscher am Botkin Krankenhaus in Moskau haben behauptet, dass Semgma von kleinen mikroskopischen Erhebungen der schleimhautoberfläche der Vorhaut produziert wird. Gemäß diesen Wissenschaftlern, wachsen lebende Zellen fortwährend hin zur Oberfläche, unterliegen einer Verfettung, lösen sich ab und bilden das Smegma [8]. Die Präsenz von Fruktose und saurer Phosphatase im subpräputialen Material und die Absenz von Urea weißt auf die Präsenz von Sekreten aus der Samenblase und der Prostata hin, während sie die Präsenz von Urin es ausschließt [9] Smegma enthält ebenfalls desquamierte Epithelzellen und die Muzine der Harnröhren-Drüsen (Littre-Drüsen).[9, 10] 

Smegma nimmt die Färbung der Innenseite der Vorhaut an und ist bei stark pigmentierten Personen dunkler. Bei den meisten Männern ist es geruchlos,[5] aber es wurde berichtet, dass es bei Männern mit extrem mangelhafter Hygiene zu "Smegmasteinen" verhärten kann.[11] 

Chemisch enthält Smegma immunologisch aktive Verbindungen wie etwa Cathepisin B, Lysozyme, Chymotrpysin, neutraphile Elastase,[13] Zytokine,[13] Hormone und Adrosteron.[14] Lytische Stoffe wie etwa Lysozym, die vermutlich aus der Prostata und der Bläschendrüse stammen,[9] zerstören die Zellwände von Bakterien und behindern und zerstören Candida-Spezies[=Hefepilze].[15]

Eine chemische Analyse von 1958 stellte fest, dass die Trockenmasse von Smegma zu 28,4% aus Lipiden insgesamt bestand, wovon wiederum 0.8% Phosolipide, 3.8% freies Cholesterol, 1.0% Cholesterolester und 22.8% neutrale Fette waren,[16] Auf ähnliche Weise ergab eine Analyse von 1973, dass Smegma zu 26% Fett und zu 13.3% aus Proteinen sowie aus nekrotischer Epitheldebris bestand. Drei unterschiedliche Steroide wurden im Smegma identifiziert.[17] 

Funktion

Smegma schützt und befeuchtet die Eichel und die Innenseite der Vorhaut, wobei sie die Erektion, die Umstülpung der Vorhaut und die Penetration während des Geschlechtsverkehrs erleichtert. Dieses natürliche Gleitmittel ermöglicht einen längeren Geschlechtsverkehr und macht zusätzliche künstliche Gleitmittel während des normalen Koitus oder der Masturbation überflüssig.[18] 

Epidemiologie

Eine Studie an 1000 indischen Männer ohne Phimose stellte fest, dass 189 eine sehr dünne Schicht von Smegma aufwiesen. [19.8%, 95% Konfidenzintervall (CI) = 17.33–22.27], 141 eine offensichtliche dünne Schicht von Smegma hatten (4.1%, 95% CI = 2.87–5.33), 20 dickes und festes Smegma hatten (2.00%, 95% CI = 1.13–2.87), und 600 überhaupt kein Smegma aufwiesen (60.00%, 95% CI = 56.96–63.04).[5] Im Gegensatz dazu, untersuchte Jayant indische Männer und fand "++" Smegma bei  44% der Hindus, 44% der Christen und, 6 % der Parsen und 0% der Muslime. Die Anzahl der untersuchten Männer und die Kriterien für "++" Sgema wurden nicht angegeben.[19] 

Von 64 indischen Männern, die aufgrund von Phimose einer chirurgischen Korrektur bedurften, wurde nur bei vier Smegma während der Operation festgestellt.[20] Anschließend 1980 berichteten Parkash und Rao: ‘In der Abwesenheit von Adhäsionen, konnte seit 1972 bei keinem Patienten mit Phimose, der gründlich untersucht wurde, eine subpräputiale Ansammlung gefunden werden.’[21] 

Einem Artikel zufolge, in dem die Zirkumzision deutlich befürwortet wurde, wurde Smegma bei 19.2% von 3000 deutschen Männern im Alter zwischen 18 und 22 Jahren gefunden. Ein Drittel davon wiesen "eine große Menge" an Smegma auf. Diese Männer wurde nach der Erscheinung ihrer Vorhaut klassifiziert. Bei Klasse A waren Glans und der Sulcus coronarius entblößt, bei Klasse B war die Glans teilweise bedeckt, bei Klasse C war die Glans vollständig bedeckt, aber der Sulcus konnte durch Zurückziehen entblößt werden, bei Klasse D war die Glans vollständig bedeckt aber beim Zurückziehen wurden nur der Meatus und ein Teil der Glans sichtbar, bei Klasse E war die Glans komplett  bedeckt und die Vorhautöffnung unnachgiebig. Die Häufigkeit von Smegma nahm mit jeder dieser Vorhaut Klassen zu: A = keine angeben, B = 11.8% (1/3 mit einer großen Menge ), C = 24.3% (1/3 mit einer großen Menge), D = 35.3% (1/2 mit einer großen Menge), E = "immer vorhanden aber unmöglich nachprüfbar".[22] 

Laut den Ergebnissen einer Studie an 347 genital intakten amerikanischen Männern hatten 70.53% (95% CI = 66.50–74.56) kein Smegma auf der Glans und 66.67% (95% CI = 62.50–70.83) kein Smegma im Sulcus coonarius. Nur 2.44% und 2.85% hatten beträchtliche Mengen an Smegma an der Glans penis [Eichel] bzw. am Sulcus coronarius [Eichelfurche]. Es wurde keine negative Korrelation zwischen der beobachteten Menge Smegma und dem Grad der Zurückziehbarkeit der Vorhaut festgestellt (P <0.0001).[23] 

In einer in Salt Lake City, Utah, durchgeführten Studie an 45 genital intakten Männern und Jungen im Alter von 2 Monaten bis 52 Jahre (Mittleres Alter 10.5 Jahre), wurde bei 13 während einer körperlichen Untersuchung Smegma vorgefunden. (28.89%, 95% CI = 15.65–42.13). Die Menge oder die Dicke des Smegmas wurden nicht angegeben.[24] 

Bei 9545 Beobachtungen an 1997 dänischen Schuljungen im Alter von 6 und 17 Jahren wurde nur bei 5.26% Smegma vorgefunden, wobei die Rate bei den 6 bis 7 Jährigen am niedrigsten (0.92%) und bei den 14 bis 15 Jährigen am höchsten (9.41%) war. Das Risiko Smegma zu haben, erhöhte sich mit zunehmenden Alter [Quotenverhältnis (OR) = 1.70, 95% CI = 1.57–1.85 für jedes 2 Jahres-Stratum].[25]

Von 3238 japanischen Kindern im Alter von 1 bis 12 Monaten war Smegma nur bei 16 feststellbar (0.49%, 95% CI = 0.25– 0.74) und von 1283 Jungen im Alter von 3 Jahren war Smegma nur bei 5 feststellbar (0.39%, 95% CI = 0.05–0.73).[26] 

Von 93 britischen Jungen die wegen einer nichtzurückziehbaren Vorhaut überwiesen wurden, wurde bei 10 Smegma beobachtet. (10.75%, 95% CI = 4.46– 17.05).[27] In einer anderen britischen Studie an 120 Jungen, die zur Zirkumzision an einen Kinderchirurgen überwiesen wurde, wurde einer aufgrund von Smegma überwiesen.[28] 

Mikrobiologie

Das Mycobacterium smegmatis wurde ursprünglich aus Sgmema isoliert, aber weiter reicht der Zusammenhang mit dem Smegma vermutlich nicht. Während Parkash et al. fähig waren den "Smegma bazillus" bei der Hälfte der indischen Männer festzustellen,[5] wurde M. smegmatis in anderen Studien kaum jemals vom Genitaltrakt isoliert,[29] und ist dort auch Ursache von Krankheiten.[30] Der Organismus findet sich in Schmutz, und der Umstand, dass er erstmalig aus dem Smegma isoliert wurde, ist vermutlich Zufall. 

Tierstudien 

Beinahe alle Studien, die die angebliche karzinogene Eigenschaften des Smegmas untersuchten, wurden in den 1940ern und 1950ern durchgeführt. 1942 erhielten Fishman et al. Smegma von älteren männlichen Anstaltsinsassen und löste es in Schweinefett auf. Diese Lösung wurde dann in die linke Axilla von 20 jungen Mäusen injiziert. Ebenfalls wurde Smegma drei Mal pro Woche über einen Zeitraum von 12 Monaten in die Vagina 20 junger Mäuse eingeführt. Als Kontrollgruppe wurde 10 Mäusen eine 5% Lösung von 3,4 Bezpyrin in Cholesterol, zwei bis drei Mal pro Woche in die Vagina eingeführt, bis sich ein Tumor entwickelte. Eine der Mäuse mit den axillarischen Injektionen bekam ein Mamma-Adenokarzinom, von dem die Forscher annahmen, dass es sich spontan entwickelt hatte. Keine der Mäuse mit einer vaginalen Einführung von Segma entwickelte einen Genitaltumor, während alle Mäuse in der Kontrollgruppe innerhalb von 14 Monaten Tumore entwickelten.[31] 

1947 platzierten Plaut und Kohn-Speyer Pferdesmegma bei 190 Mäusen zwei bis drei Mal pro Woche in chirurgisch geschaffene "Haut-Tunnel", bei 122 Mäusen platzierten sie es subkutan und den nicht seifen-haltigen Anteil des Pferdesmegmas platzierten sie in die Hauttunnel von weiteren 88 Mäusen. Pferdesmegma wurde verwendet, da menschliches Smegma nicht in ausreichenden Mengen beschafft werden konnte. Cerumen wurde als Kontrollsubstanz bei den "meisten" der 150 Kontrollmäuse verwendet. Die resultierenden Tumore werden in Tabelle 1 dargestellt. Es konnte kein signifikanter Zusammenhang zwischen Tumoren jedweder Art und der Anwendung von Pferdesmegmas festgestellt werden. [32] 

Diese Studie ist mit schwerwiegenden methodologischen Fehlern behaftet. Den ersten Fehler stellen die fehlenden Daten dar, da nur 53% der Mäuse lange genug überlebten, um ausgewertet zu werden. Die Überlebensraten zwischen behandelten und Kontrollmäusen waren unterschiedlich, wobei behandelte Mäuse länger überlebten (log-rank ÷ 2 = 19.73, P < 0.0001; Hazard ratio 0.69, 95% CI = 0.57–0.84). Diese erhöhte Überlebensrate, während sie ein potentieller unvorgesehener Vorteil der Smegma-Anwendung darstellt, gab den behandelten Mäusen eine längere Gelegenheit zur Tumorentwicklung. Mit Hilfe einer Poisson-Regression wurde festgestellt, dass keiner der Tumortypen, allein oder in Kombination mit anderen Tumortypen, bei den behandelten Mäusen häufiger auftritt (Tabelle 1).

Der zweite methodologische Fehler war die Verwendung von Pferdesmegma. Während Pferdesmegma in enormen Mengen verfügbar ist, sind Fettsäuremuster von Pferde-und Menschensmegma sehr unterschiedlich.[33] Folglich sind sämtliche Schlüsse vom Pferd auf dem Menschen sehr gefahrvoll. Obwohl viele Beschneidungsbefürworter diesen Artikel als Beleg für eine angeblich karzinogene Wirkung des Smegmas anführen,[34] gelangten die ursprünglichen Autoren zu dem Schluss: „Es gibt nichts, das auf die mögliche Natur eines angeblichen karzinogen Faktors im Smegma hinweist.“ [32] 

Die dritte Studie war eine Erweiterung der zweiten Studie und wurde 1949 veröffentlicht. Unfähig zu demonstrieren, dass unverändertes Smegma karzinogen sei, stellten die Forscher die Hypothese auf, dass Cholesterol im Smegma durch M. sgmegmatis zu Karzinogenen umgewandelt würde. Die Autoren waren unfähig eine Umwandlung des Cholesterols zu karzinogenen Wirkstoffen zu beweisen, die nicht auf eine zufällige molekulare Oxygenation zurückgeführt werden konnte.[35] 

Die vierte Studie wurde 1956 von Pratt-Thomas et al. veröffentlicht,[56]  und wurde 1958 um von Heins et al. um zusätzliche Testgruppen ergänzt und erneut veröffentlicht.[16] Die Autoren verwendeten menschliches Smegma, das sie vom South Carolina State Mental Hospital erhielten, und injizierten es in die Vagina weiblicher Mäuse. Das unbehandelte Smegma wurde in steriler normaler Saline gesammelt, zentrifugiert und zu einer Paste vermale, Mäuse wurden von der letztlichen pathologischen Untersuchung ausgeschlossen wenn die postmortalen Veränderung extrem waren, wenn die Tiere von ihren Käfiggenossen teilweise gefressen worden waren, oder wenn sich der Tod innerhalb weniger Tage nach ihrer Einbindung in das Experimente ereignete.

Wie auch bei den vorherigen Studien war die Anzahl der Mäuse, die lange genug lebten um auf eine Tumorentwicklung hin untersucht zu werden, gering (62.4%). Wöchentliche vaginale Injektion (Gruppen) hatte keine Tumore zur Folge, aber zweiwöchige Infektionen (Gruppe 2) brachte vier invasive Karzinome hervor, die die Autoren als „schwerwiegend befanden“. Als das Experimente mit der zweiwöchige vaginalen Injektion wiederholt wurde (Gruppe 18), waren die Forscher unfähig ihre früheren Resultate zu replizieren.[16] Sie waren ebenfalls unfähig die Bildung irgendwelcher Tumore durch die Injektion von Smegma in Hauttunnel (Gruppe 11) oder durch eine zweiwöchentliche Vaginalinjektion bei einer anderen Testgruppe von Mäusen hervorzurufen (Gruppe 20). Wir führten eine post hoc Analyse unter Verwendung zweier Kontrollgruppen durch: Gruppe 13, in denen ein sauberes Speculum und Obturatur vaginal eingeführt wurde, Gruppen 9 oder 10, die Material von Dermoidzysten eingeführt bekamen. Unter Verwendung einer Intent-To-Treat-Analyse werden die verschiedenen Vergleiche in Tabelle 2 angezeigt.

Zwei der Tumore von Gruppe 2 wurde fragwürdigen Formulierungen beschrieben, wurden aber in diesen Kalkulationen miteinbezogen, von denen keine ein statistisch signifikantes Resultat hervorbrachte. Die Autoren zweifelten am Material von Dermoidzysten eine geeignetes Kontrollmittel darstellt, und erklärten. „Es [Dermoidzystem-Material] unterschied sich in ausreichendem Maße vom Smegma um die Kriterien eines Kontrollmittels zu erfüllen, aber wir sind der Meinung, dass seine Fähigkeit eine epitheliale Hyperplasie und sogar Karzinome bei diesen Mäusen hervorzurufen, die Signifikanz eines ähnlichen Effekts durch das Smegma nicht aufhebt, sondern, aufgrund der Ähnlichkeit zwischen beiden Stoffen, seine Bedeutung bestätigt.“ Wir lehnen diese Interpretation ab. Ihre Daten liefern keinerlei Beleg für eine etwaige karzinogene Wirkung des Smegmas, ganz gleich welche Kontrollgruppe auch verwendet wird.

Die letzte Tierstudie wurde von indischen Forschern Reddy und Baruah 1963 veröffentlicht.[37] 29 männlichen und 26 weiblichen Mäuse wurde 3 mal pro Woche einen Zeitraum von 16 Monaten eine Paste aus frischem menschlichen Smegma auf die Genitalien und die nackte Haut aufgetragen. Bei den weiblichen wurde das Smegma mittels eines rotierenden feinen Glasstabes auf die Vagina und die Gebärmutter  aufgetragen. Bei einer Kontrollgruppe aus 10 männlichen und 10 weiblichen Mäusen wurde unter Verwendung der selben Methoden und in der selben Häufigkeit sterile Saline aufgetragen. Bei keinem der Tiere entwickelten sich irgendwelche bösartigen Veränderungen. 

Obwohl die Verursachung von Krebs bei einer Tierart, sich nicht notwendigerweise auf andere Tiere ableiten lässt,[16] lieferte keines der Tierexperimente irgendeinen Beweis dafür, dass Smegma ein Karzinogen ist. 

Menschenstudie

Der erste Versuch einen Zusammenhang zwischen Krankheiten und Smegma beim Menschen zu finden, wurde 1968 veröffentlicht. Im Glauben, sie hätten eine bahnbrechende Entdeckung gemacht, berichteten die Autoren über vier Smegmaproben von 198 Testsubjekten, bei denen mittels Viruskulturen Herpes-Simplex-Viren nachgewiesen wurden. Es verwundert nicht, dass alle vier Männer klinische Anzeichen von aktiven Genitalherpes aufwiesen.[38] 

1973 suchten Terris et al. nach einem Zusammenhang zwischen der Menge des Smegmas beim primären Sexualparter der Frau und Zervixkrebs- sowohl Carcinoma in situ als auch zervikale Dysplasien. Weder mit der Präsenz von Smegma auf der Glans [Eichel] Penis (OR = 0.81, 95% CI = 0.55– 1.20 bereinigt um zervikale Krankheiten), noch mit der Präsenz von Smegma im Sulcus coronarius [Eichelfurche] (OR = 0.74, 95% CI = 0.51–1.09 bereinigt um zervikale Krankheiten) konnte irgendein Zusammenhang nachgewiesen werden. Interessanterweise war die Präsenz von Smegma auf der Glans sogar mit einem verminderten Risiko für zervikale Dysplasien vergesellschaftet (OR = 0.47, 95% CI = 0.22–0.98).[23]

In einer indischen Studie wurden aufeinander folgend 80 Männer, die wegen eines histologisch nachgewiesenen Peniskarzinoms behandelt wurden und eine Kontrollgruppe besehend aus 80 Männern ohne Peniskarzinom miteinander verglichen. Bei 44 Männern wurden die Ehefrauen auf zervikale Dysplasien und Karzinome untersucht. Alle Untersuchungen waren negativ. Die Autoren schlussfolgerten, „die Bedeutung des Smegma bei der Verursachung des Cervixkrebs ist vermutlich gering.[39]
Einem Auszug einer in chinesischer Sprache veröffentlichen Studie von 1986 zufolge, umfassen Risikofaktoren für Cervixkrebs sexuelle Aktivität, Smegma und cervikale Erosion.[40] Weder die Größenordnung der angegebenen Zusammenhänge noch die Quelle des Smegmas wurden im Auszug angegeben, sodass nicht bekannt ist, ob der Auszug die in der Studie gemachten Befunde wiederspiegelt, oder nur die Behauptung wiederholt, weil diese zur damaligen Zeit die herrschende Lehrmeinung war.

Brinton et al. berichtete über Frauen mit Kervixkrebs aus Panama, Costa Rica Kolumbien und Mexiko. Der Fund von Smegma unter der Vorhaut der regulären Sexualpartner dieser Frauen war mit [einem erhöhten Risiko für] Zervixkrebs (OR = 1.54, 95% CI = 1.03–2.31, Fisher-Exaktentest P = 0.0407) vergesellschaftet.[41] Roy et al. untersuchten Frauen in Calcutta auf Zervix-Zytologien. Die Studie konnte die Theorie von einem Zusammenhang zwischen Smegma und Zervixkarzinomen nicht bestätigen.[42]

1991 veröffentlichten Brinton et al. die Resultate einer Studie über potentielle Risikofaktoren für Peniskrebs bei chinesischen Männern. Unter Verwendung von Rohdaten, hatten fünf Fälle kein Smegma, 25 hatten Smegma und bei weiteren 15 wurden keine Angaben gemacht. Bei der Kontrollgruppe hatten 46 kein Smegma, 21 hatten Smegma und über zwei wurden keine Angaben gemacht. Unter Verwendung der Rohdaten lässt sich ein signifikanter Zusammenhang feststellen. (OR = 10.51, 95% CI = 3.52–31.37). Dies sollte jedoch nicht für bare Münze genommen werden. Es besteht ein schwerwiegendes Problem aufgrund fehlender Daten. Wenn extreme Annahmen mit den fehlenden Daten verwendet werden, ergibt dies ein extremes Resultat, das nicht statistisch signifikant ist (siehe Tabelle). Ebenfalls lässt sich der Zusammenhang mit Smegma einfacher durch einen Zusammenhang zwischen Phimose und Peniskrebs erklären. Wenn die Studiendaten mithilfe logistischer Regression für Phimose kontrolliert wurden, ging der Zusammenhang zwischen Smegma und Peniskrebs beträchtlich zurück  (OR = 3.48, 95% CI = 0.95– 12.67) und ist nicht mehr länger statistisch signifikant. Fehlende Daten sind immer noch ein Problem bei dieser Analyse wobei bei einer extreme Annahme die Analyse zu einem genau gegenteiligen Resultat führt. Der Smegma-Befund könnte auch durch unterdurchschnittliche allgemeine Hygienepraktiken verfälscht worden sein und ist ein Hinweis auf solche Praktiken.[43]

1993 veröffentlichten Maden et al. ihre Vergleiche zwischen Männern mit Peniskrebs (Carcinoma in situ und invasive Carcinoma) und Kontrollgruppen aus dem pazifischen Nordwesten. Wir müssen darauf hinweisen, dass die meisten der Studienteilnehmer alte, arme, alkoholkranke, ungebildete, Raucher waren mit unterdurchschnittlichen und ungesunden Hygiene- und Lebensgewohnheiten und einer Vorgeschichte von Geschlechtskrankheiten. Smegma und Schwierigkeiten bei der Vorhautretraktion waren mit einem [erhöhten Risiko für] Peniskrebs vergesellschaftet (Tabelle 3); jedoch wurde kein Versuch unternommen die Studiendaten für [die Störfaktoren] Zurückziehbarkeit und Phimose zu kontrollieren. Da Carzinoma in situ und invasive Carzinoma zu Vorhautvernarbungen und zu Schwierigkeiten beim Zurückziehen der Vorhaut führen können, und diese Schwierigkeiten beim Zurückziehen zu Smegmaansammlungen führen kann, könnten Smegma-Ansammlungen die Folge der Karzinome gewesen sein, und nicht umgekehrt. Ferner beruhte diese Studie auf Befragungen statt auf einer Untersuchung der Studienteilnehmer, sodass ein nicht bekannter Reporting-Bias bestehen kann.[44]

Abraham Ravich rühmt sich selbst damit 1941 die Smegma-Krankheitstheorie erfunden zu haben,[45] aber er war nicht der Erste, der Smegma pathologisierte. Medizinische Bedenken bezüglich des Smegmas kamen erstmals während der Masturbationshysterie im 19. Jahrhundert auf. Im Zeitalter vor der Entdeckung der Bakterien wurde das Smegma nicht als eine unsaubere, krankheitsverursachende Substanz angesehen, stattdessen wurde es als ein natürliches Element der männlichen Sexualität akzeptiert.[46] In einer Epoche, in der jedwede sexuelle Empfindung und Aktivität unterdrückt und verteufelt wurde, wurde jedoch angenommen, dass das Smegma Erektionen anregen und den Orgasmus steigern könnte. Der hoch angesehene französische Arzt, Claude-François Lallemand (1790–1853), erklärte, dass Smegma Erektionen auslösen könne, die zu „desaströsen Freuden“ führen würden.[47] Die Fähigkeit einer Ansammlung von Smegma zur erogenen Stimulation des Nervensystem stand im Einklang mit der damals akzeptierten Theorie der Reflex-„Irritation“, ein Begriff der damals noch "Reizung" bedeutete, und nicht seine moderne Konnotation von Unangenehmlichkeit hatte. Demnach würde ein Junge, der durch Smegma gereizt wurde, „sich selbst seiner Irritation erleichtern, indem er die Vorhaut über die Glans reibt, und als Konsequenz macht er sich vielleicht die Angewohnheit [der Masturbation] zu eigen“. [48]  

Der amerikanische Arzt Roberts Bartholow (1831– 1904) formulierte die Theorie, dass Smegma eine „Hyperæsthesie“ der Eichel verursachen würde. Bartholow argumentierte, dass der Grad an Sensibilität des natürlichen Penis (bei den die Vorhaut immer noch präsent ist und die Eichel bedeckt hält) abnormal und pathologisch gesteigert wäre.[49]

1914 wurden fehlerhafte medizinische Vorstellungen über das Smegma vom amerikanischen Urologen und Eugeniker Abraham Wolbarst (1872–1952) zusammengetragen, der die Dämonisierung der Vorhaut auf den neuesten Stand brachte, indem er die Theorie verbreitete, dass sie „karzinogene Sekrete“ beherberge. Wolbarsts lebenslänglicher Kreuzzug zur Bewerbung der Beschneidung begann ursprünglich als Gegenmaßnahme gegen damalige medizinische Bedenken hinsichtlich der unhygienischen und gelegentlich tödlichen Aspekte der jüdischen rituellen Beschneidung, insbesondere der vorgeschriebenen Praxis, das Blut aus der Beschneidungswunde zu saugen. Die Beschneidung wäre nicht unhygienisch, so konterte Wolbarst, sondern in Wirklichkeit so reinlich, dass sie allen Jungen und Männern aufgezwungen werden sollte. Wolbarsts Definition von „Hygiene“ jedoch war stärker vom Antimasturbationshysterie-Konzept der „moralischen Hygiene“ durchtränkt, als von einer Besorgnis über körperliche Sauberkeit. Sich auf das Smegma beziehend, charakterisierte Wolbarst voreingenommen selbst  „Nichtjuden“ mit bürgerlichem Hintergrund als unfähig, „der Reinigung ihrer Genitalien die angemessene Beachtung zu schenken“. Wolbarst wetterte im JAMA: „Unzählige Male, meiner Erfahrung nach, war der Geruch der von den umschlossenen und retenierten Eichelsekretionen herrührte beinahe unerträglich“, weshalb auch„das Argument zur Zirkumzision als eine Maßnahme der Hygiene offensichtlich sein muss für jedermann, der nicht seines Geruchssinn beraubt wurde“. [50]

Sich auf dem starken und unangefochtenen medizinischen Dogma des 19. Jahrhunderts stützend, dass die von der Vorhaut verursachte Irritation eine mächtige Ursache von Epilepsie, Krämpfen, Schwachsinn, Masturbation, Rückratslähmung und akuter Melancholie wäre,[51] fügte Wolbarst 1926 und erneut 1932 einfach Peniskrebs dieser Liste hinzu, indem er behauptete, dass die Vorhaut einen „Zustand der chronischen Irritation“, Entzündungen, Erosionen, Exkoriationen und wunde Stellen" aufrecht erhielt.[48, 52] So wie einst die Ärzte des 19 Jahrhunderte die Vorhaut beschuldigten, Sekrete zurückzuhalten, die die Sensibilität des Penis erhöhen und das Nervensystem dazu anregen „Reflexerkrankungen“ auszulösen, beteuerte Wolbarst, dass die Vorhaut Krankheiten verursache, die für die Ärzteschaft seiner Ära von großem Belang waren, nämlich Geschlechtskrankheiten und Krebs.

Obwohl die Karzinogenität des Smegmas niemals nachgewiesen wurde, wurde das Smegma von mindestens einem Artikel in den 1940gern und 1950gern, neun Artikeln in den 1960gern, vier Artikel in den 1970gern, sieben Artikel in den 1980gern, 17 Artikeln in den 1990gern, und zwei Artikel in diesem Jahrzehnt als Karzinogen angeführt. Es scheint als ob der Mythos mit der Zeit an Popularität eingebüßt hat. Einige Forscher, wenn sie das Smegma erwähnen, sind von seiner Wirkung bezüglich Krankheiten nicht überzeugt, fühlen sich aber dennoch genötigt Smegma in ihrer Erläuterung der Krebsätiologie mit einzubeziehen. Wir fanden mindestens 157 Artikel die zu dieser Methode verführen. Am schokierendsten ist, dass Smegma in neueren Lehrbüchern als Risikofaktor für Peniskrebs angeführt wird. Eines dieser Lehrbücher erwähnt noch nicht mal das Rauchen als einen Risikofaktor,[53] obwohl der Zusammenhang zwischen Rauchen und Peniskrebs eindeutig belegt ist.[44, 54, 55]

Wie jeder Mythos entwickelte sich die schädliche Wirkung, die dem Smegma zugeschrieben wurde, im Laufe der Zeit und durch Nacherzählung. Beispielsweise erklärt ein Fallbericht von Ross et al. über ein Plattenepithelkarzinom, der 1998 veröffentlicht wurde, dass Smegma vielleicht eine Ursache des Peniskrebs darstelle, nachdem es durch M. smegmatis zu einem Karzinogen umgewandelt wurde.[56] Zum Beleg dieser Behauptung zitierten die Autoren einen in der Zeitschrift Urology veröffentlichten Bericht von Mitgliedern der urologischen Abteilung der Mayo Clinic [57]. In dieser Studie von 1993 über die Rolle des humanen Papillomvirus bei Peniskarzinomen, erklärten die Mayo-Urologen im Diskussions-Abschnitt, dass vorhergehende Studien gezeigt hätten, „dass die Anwendung von Smegma von Pferden (die eine hohe Inzidenz von Peniskrebs haben) auf die Haut von Mäusen Condylomata acuminata und PEK [Plattenepithelkarzinome] verursacht“ und dass „Smegma-Sterole durch Mycobacterium smegmatis, das von den ersten Lebenstagen an vorhanden ist, zu karzinogenen Sterolen umgewandelt werden können“. Anstatt die Primärstudien zu zitieren um diese Aussagen zu belegen, zitieren die Autoren einen Meinungsartikel eines wohlbekannten Beschneidungsbefürworters.[34] Nachdem sie dies taten, brachten sie es sogar fertig ihre Quelle falsch zu zitieren.

Obwohl ihre fehlerhafte Beschreibung des Smegmas in einer Reihe Briefe an den Redakteur aufgedeckt wurde,[58, 59] ließen sich die Mayo-Urologen davon nicht abschrecken. Ähnliche Ungenauigkeiten finden sich auch in einer im Journal of Urology veröffentlichten Studie von 1995.[59] Das Wort „Smegma“ vermeidend, beschrieb eine 1998  in der Urology veröffentlichte Studie derselben Autorengruppe den subpräputiaken Raum als einen „Kokon der Karzinogense“ und als Nährboden für „eine Vielzahl karzinogener Faktoren und Kofaktoren“, ohne irgendeinen dieser Faktoren zu benennen oder irgendwelche Quellen anzuführen, die ihre Behauptungen belegten.[60]

Hill-Kriterien für Kausalität

Es ist unmöglich auf der Grundlage der retrospektiven Daten einen kausalen Zusammenhang [zwischen Smegma und Genitalkarzinomen] zu behaupten. Hill entwickelte Kriterien um zu bewerten, ob starke Argumente für einen Kausalzusammenhang auf Grundlage retrospektiver Daten vorliegen.[61] 

Stärke

Es gibt nur sehr wenige Zusammenhänge, die zwischen Smegma und Krankheiten dokumentiert werden, die statistisch signifikant wären, geschweige denn eine hohe Odds Ratio haben

Konsistenz

Studienresultate haben ziemlich beständig keinerlei Zusammenhang zwischen Smegma und Genitalkarzinomen feststellen können.

Spezifizität

Befunde eines Zusammenhangs zwischen Smegma und Genitalkarzinom können in Wirklichkeit die Folge von Phimose und Hygienepraktiken sein. Bei jenen Studien, in denen für Phimose adjustiert wurde, war das Smegma kein Risikofaktor.

Zeitlichkeit

Die Anhäufung von Smegma vor der Entwicklung von Genitalkarzinomen, wurde niemals nachgewiesen, und ein logisches Argument, das weiter oben beschrieben wurde, deutet darauf, dass Smegma-Anhäufung  die Folge von Peniskarzinomen ist.

Biologischer Gradient

Wenn Smegma als Ursache genitaler Krebse angeführt werden soll, sollte nachgewiesen werden können, dass mehr Smegma auch zu mehr genitalen Karzinomen führt. Ein Versuch dies nachzuweisen wurde niemals unternommen. In Anbetracht der geringen Prozentanteile von Männern mit Smegma bei der Untersuchung, und der noch geringe Prozentanteil von Männern mit signifikanten Ansammlungen von Smegma und der extremen Seltenheit von Peniskrebs, wäre solch eine Studie beinahe unmöglich durchzuführen. Frauen produzieren bekannter weise mehr Smegma als Männer, folglich wäre davon auszugehen, dass Vulvakarzinome bei Frauen häufiger auftreten als Peniskarzinome bei Männern. Dies ist jedoch nicht der Fall.[62]  

Biologische Plausibilität

Es wurden keine bekannte Karzinogene aus dem Smegma isoliert, selbst nach der Inkubation mit M. smegmatis.

Stimmigkeit

Kürzlich veröffentliche Forschungsarbeiten belegen, dass die Vorhaut, abgesehen davon, dass sie zusätzliches lebendes Gewebe ist, das letztlich auch kanzerös werden kann, kein Faktor für die Entwicklung von Peniskrebs ist. Das Risiko rührt von der Entwicklung von Phimose,[63] oder genauer, dem Resultat von Balanitis xerotica obliterans her.[64-66] Ebenfalls besteht ein starker Zusammenhang  zwischen Cervixkrebs und Infektionen mit dem humanen Papillomvirus, und circa die Hälfte aller Fälle von Peniskrebs scheinen von solchen Infektionen verursacht zu sein. 

Experimentelle Evidenz

Laborstudien an Mäusen ergaben keine Hinweise auf eine karzinogene Wirkung des Smegmas.

Analogie

Es gibt keine weiteren natürlichen menschlichen Sekrete die in physiologischen Mengen produziert werden, bei denen gezeigt wurde, dass sie krebserregend sind. Ferner, weil die Entwicklung der männlichen und weiblichen äußeren Genitalien ähnlich ist, ist es unlogisch, dass 90% der Peniskarzinome von der Eichel und der Vorhaut entwickeln, während bei Frauen nur 25% der Vulvakarzinome die Klitoris mitbetreffen. Wenn der Auslöser dieser Karzinome ähnlich ist, müsste die Verteilung der Karzinome der erbbiologischen Entwicklung dieser Organe entsprechen, was jedoch nicht der Fall ist.[62]
Wenn die Smegma Theorie korrekt wäre, hätten die Peniskrebs- und Zervixkrebsraten in Amerika mit zunehmenden Raten an Neugeborenenbeschneidungen in Nordamerika fallen müssen.[16] Das ist nicht passiert. Trotz der Einführung der Pap-Test, stiegen die Zervixkrebsraten aufgrund einer Zunahme an humanen Papillomvirus-Infektionen, die die Ursache der meisten dieser Krebserkrankungen sind. Auch hat die USA keine fallenden Peniskrebsrate, sondern hat eine höhere Peniskrebsrate als viele skandinavische Länder, in denen die routinemäßige Neugeborenbeschneidung nicht praktiziert wird. [62, 67,68]

Schlussfolgerung

Die Theorie, dass Smegma eine Ursache von genitalen Krebserkrankungen ist, wird durch die wissenschaftliche Datenlage nicht gestützt. 

Diskussion

Die Smegma Krankheitstheorie wurde am Besten von formuliert: „Smegma, ein Sterol, das von Tysons Drüsen im Epithel des retroglandulaeren Sulcus produziert wird, wird für den ursächlichen Wirkstoff gehalten. Es kann durch die Wirkung des  Mycobacterium smegmatis zu einem Karzinogen umgewandelt werden“.[69]  

Aus der medizinischen Literatur geht hervor, dass Smegma kein Sterol ist, es keine Tyson-Drüsen gibt, Smegma nicht durch M. smegmatis zu einem Karzinogen umgewandelt wird, und dass M. smegmatis nicht Teil der normalen Genitalflora ist. Der Mythos wird nur durch seine Popularität unter Beschneidungsbefürwortern am Leben gehalten.  

Einige haben die Smegma-Theorie durch die Hypothese ausgeweitet, dass Männer mit unzureichenden Beschneidungen einem Risiko für Peniskrebs ausgesetzt sind, da das Smegma sich unter jedwedem Vorhautsrest ansammeln könne.[70] Auf ähnliche Weise erweiterte auch Abraham Ravish die Smegma-Theorie und behauptete, dass Smegma als Ursache von Prostatakrebs in Frage kommt, indem es Harnröhre hinauf wandern und die Prostata befallen würde.[71] Davis-Daneshfar und Trueb spekulierten, dass chronische Infektionen mit M. smegmatis die Ursache von Balanitis plasmacellularis Zoon wären,[72] aber Yoganathan et al. konnten den Organismus bei keinem ihrer Fälle isolieren.[73]

Einige haben einen Unwillen gezeigt, die Smegma-Theorie aufzugeben. Als postuliert wurde, dass Spermaproteine Zervixkrebs verursachen, wurde das Smegma, das sich mit den Spermaproteine verbindet, zur Verantwortung gezogen- [74]. Als festgestellt wurde, dass die Verwendung von Diaphragmen das Zervixkrebsrisiko senkt, wurde postuliert, dass diese eine Barriere gegen den Kontakt mit Smegma bieten würden.[75] Als klar war, dass Zervixkrebs durch Virusinfektionen verursacht wurde, postulierten einige immer noch, dass Smegma notwendig wäre, um den Kontakt mit dem Virus karzinogen zu machen.[45] Die Verfechter der Kokon-Theorie betrachten das Smegma gerne als einen Kofaktor für die Entwicklung von Peniskrebs. Es gibt zwei Gründe, warum diese Spekulation zurückgewiesen werden muss: Erstens, gibt es keine wissenschaftlichen Belege, die diese Behauptung unterstützen. Zweitens, ist diese Behauptung damit vergleichbar, bei Personen, die Tabak kauen, Speichel zu einem Kofaktor für die Entwicklung des Lippenkarzinoms zu erklären. Sowohl der Speichel als auch das Smegma sind Körperflüssigkeiten, die einer Funktion dienen und wie jede andere Körperflüssigkeit in Organen präsent sind, die ein Tumorleiden entwickeln können.

Der Zweck der wissenschaftlichen Methode ist es zwischen Wunschdenken, festgefahrenen Meinungen, und nachweisbaren Fakten zu unterscheiden. Die Smegma-Krankheitstheorie, die als Wunschdenken von Beschneidungsfanatikern wie Abraham Wolbarst und Abraham Ravich ihren Anfang nahm, entwickelte sich zu einem unanfechtbaren Dogma. Aber als moderne Ärzte müssen wir, bis das Gegenteil bewiesen ist, anerkennen, dass Smegma harmlos ist.

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 Erhalten: 5. April 2005,
 Angenommen am 27. Januar 2006
 DOI: 10.1111/j.1468-3083.2006.01653.x
 

Zitierweise:

• Van Howe RS, Hodges FM. The carcinogenicity of smegma: debunking a myth. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20(9):1046-54.