Herr Prof. Dr. med. Dr. sc. (Harvard) Karl Lauterbach meinte einmal in einer Fernsehsendung, deutsche Mediziner hinkten in ihrem Wissen dem Weltniveau um 40 Jahre hinterher. Wenn man so liest, was man in der Uniklinik Heidelberg über Phimose so alles vermutet, möchte man fast glauben, dass er Recht hat. Der Link im folgenden zeigt die Sichtweise der dortigen „Experten“
http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/Phimose.105870.0.html
Weil das nicht unwidersprochen bleiben kann, haben wir den Göttern in Weiß einen kleinen Brief zur Wissensvermehrung geschrieben, ob er beantwortet werden wird, bleibt dahingestellt. Wir wollen aber auch anderen von der Beschneidung betroffenen mitteilen, was wir an dem Fachwissen der „Spezialisten“ auszusetzen haben. Deswegen ist unser Schreiben im folgenden wiedergegeben:
Sehr geehrte Damen und Herren!
Dieser Tage bin ich auf Ihre Internet-Seite über die Phimose gestoßen. Interessiert habe ich mich als Betroffener in Ihre Ausführungen vertieft und bin dabei auf Darstellungen getroffen, welche mich sehr besorgt machen:
Ihr Text lautet:
„Im frühen Säuglings- und Kindesalter ist die Verklebung der Vorhaut ein Normalbefund. Bis nach Abschluss des 1. Lebensjahres kann die Vorhaut in etwa der Hälfte der Fälle zurückgeschoben werden. Nach dem 3. Lebensjahr steigt diese Rate bis auf 90 %, bei 16-jährigen Jugendlichen bis auf 99 % an. Beim Säugling oder Kleinkind darf die Vorhaut nicht mit Gewalt zurückgeschoben werden.“
" Nach dem 3. Lebensjahr steigt diese Rate bis auf 90 %, "
Die hier angebenden Werte sind veraltet und inkorrekt. Sie beruhen auf einer mehr als 60 Jahre alten Fallstudie des britischen Pädiaters Douglas GAIRDNER. Dieser stellte die ersten Daten zur Entwicklung der reponiblen Vorhaut zur Verfügung, das war allerdings 1949.[2] GAIRDNER gab damals an, 80 Prozent der 2-Jährigen und 90% der 3-Jährigen hätten bereits eine reponible Vorhaut.
GAIRDNERs Werte über die Prozentanteile der Reponierbarkeit der Vorhaut, die noch in den 1940ern erfasst wurden,[1] gelten heute als zu hoch.[2, 3, 4]
Die Zurückziehbarkeit der Vorhaut tritt gewöhnlich sehr viel später auf als vormals angenommen wurde.[2, 3, 4]
Bedenklicherweise benutzen viele Ärzte irrtümlich diese veralteten Zahlen, was zu Fehldiagnosen von Phimosen bei gesunden und normal entwickelten Jungen und in der Folge häufig zu unnötigen Zirkumzisionen führt.[3]
" Nach dem 3. Lebensjahr steigt diese Rate bis auf 90 % "
Spätere Studien [5, 6, 7, 8] haben bewiesen, dass im Alter von 10 Jahren nur ungefähr 40-50 Prozent der Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut besitzen.
Diesen neueren Studien zufolge haben nur 4 % der 1-Jährigen, 17 % der 3 bis 4-Jährigen, 27 % der 5- bis 7-jährigen [5]; 40 - 50 % der 10-Jährigen, [5, 6, 7]; 60 % der 12-Jährigen, 85 % der 14-Jährigen und 95 % der 17- jährigen Jungen eine komplett zurückstreifbare Vorhaut.[6]
GAIRDNER sammelte 1949 keine Daten über das 5. Lebensjahr hinaus, was einige Autoren zur Falschannahme verleitete, eine Zirkumzision wäre gerechtfertigt, wenn die Vorhaut nicht bis zu diesem Alter zurückziehbar sei. Es scheint, dass die Autoren Ihres Informationsartikels die Originalquelle von GAIRDNER ergo nicht im Original studiert, sondern vielmehr die Werte über die Prävalenz der nicht reponierbaren Vorhaut aus einer nicht näher präzisierten Tertiärquelle entnommen haben müssen um anscheinend willkürlich die ohnehin schon extrem frühe " Deadline" für die Zurückstreifbarkeit noch um 2 Jahre nach-herabzusetzen.
In dieser zentralen Angelegenheit möchte ich Ihnen eine wichtige Präzisierung des Sachverhalts bezüglich des Penis und seiner Vorhaut übermitteln:
Die Bandbreite der gesunden Entwicklung des Präputii Penis jenseits des 5. Lebensjahrs wurde das erste Mal von Jakob ØSTER, einem dänischen Kinderarzt, ausführlich erhoben und dokumentiert:
ØSTERS Werte widerlegen GAIRDNERS lückenhafte Darstellungen, denen zufolge 90 Prozent der Fünfjährigen eine zurückziehbare Vorhaut hätten. ØSTER belegte dagegen, dass die 90-Prozent-Marke nicht vor 16. Lebensjahr erreicht wird. [vergleiche Tabelle]
Østers [6] Daten über die Entwicklung der Retrahierbarkeit der Vorhaut zusammengefasst [4] | |||||
Alter | "Phimose" | "Enge Vorhaut" | "Adhäsionen" | Gesamt Prozentsatz | Gesamt Prozentsatz |
6-7 | 8% | 6% | 63% | 77% | 23% |
8-9 | 6% | 2% | 58% | 66% | 34% |
10-11 | 6% | 2% | 48% | 56% | 44% |
12-13 | 3% | 3% | 34% | 40% | 60% |
14-15 | 1% | 1% | 13% | 15% | 85% |
16-17 | 1% | 1% | 3% | 5% | 95% |
In weiterer Folge führen Sie aus:
„Die Indikation zur Zirkumzision (Beschneidung) ergibt sich zum einen bei Erkrankungen des Präputiums (Vorhaut) bzw. des harnableitenden Harntraktes, zum anderen als Infektionsprävention bzw. aus onkologisch präventiven Gesichtspunkten und aus traditionell-rituellen Gründen.“
Ich zitiere daraus: "…aus onkologisch präventiven Gesichtspunkten…" (!?)
Soll mit dieser Aussage allen Ernstes glaubhaft gemacht werden, eine Entfernung der Vorhaut verhindere den Peniskrebs oder den Gebärmutterhalskrebs?
Soferne Sie dabei tatsächlich Peniskarzinom und Cervixkarzinom im Sinn haben, möchte ich dazu folgendes ausführen:
Peniskarzinom
Abraham L. WOLBARST, der berühmte Beschneidungsbefürworter aus dem frühen 20. Jahrhundert, legte den Grundstein für den Mythos, dass Beschneidung dem Peniskrebs vorbeugen könne, zu einer Zeit (1932), als die Ätiologie des Krebs noch nicht ausreichend verstanden wurde.[9] Seine Behauptungen wurden als Fakten akzeptiert und bedauerlicherweise findet man heute immer noch solche Aussagen in der medizinischen Literatur. Es dauerte aber nicht lange, bis Ärzte Fälle von Krebs bei beschnitten Männern beschrieben, die nicht zu WOLBARSTS willkürlichen Behauptungen passten,[10] Wolbarsts Bericht war inkorrekt. MADEN et al. (1993) beschrieben 41 Fälle von Peniskrebs bei beschnittenen Männern.[11]
MADEN et al. (1993) ging noch fälschlicherweise davon aus, dass fehlende Beschneidung ein Risikofaktor wäre [11], aber Cold et al. (1997) entdeckten, dass Maden seine Daten nicht auf das Lebensalter angeglichen hatte.[14] Wenn Madens Daten sachgemäß auf das Alter der Testpersonen angeglichen wurden, bestand kein Unterschied zwischen der Peniskrebsrisiko für beschnittene und dem für nichtbeschnittene Männer.[14]
Somit ist die Irrmeinung " die Zirkumzision beuge dem Peniskrens vor " als widerlegt anzusehen.[14]
Beschneidung ist nicht nur ineffektiv zur Prävention von Peniskrebs, BISSADA et al. (1986) belegen darüber hinaus, dass sich Peniskrebs an der Beschneidungsnarbe bildet.[15]
Peniskrebs tritt in Deutschland in einer Inzidenz von 1 aus 110000 auf. Folglich müssten, selbst wenn die Behauptung "Die Zirkumzision beuge dem Peniskrebs vor" wahr wäre, 110000 Beschneidungen durchgeführt werden um einen einzigen Fall von Peniskrebs zu verhindern, im Übrigen eine Krankheit, die hauptsächlich ältere Männer (Durchschnittsalter 67) mit schlechter persönlicher Hygiene betrifft. (Ich möchte an dieser Stelle gar nicht die vielen möglichen, sowie häufigen Komplikationen einer Beschneidung näher erörternd gegenüberstellen, als da sind Entzündungen der Wunde, Verletzungen der Eichel, resultierende Verwachsungen, unregelmäßige Narbenbildung, Zerstörung des Nervenzentrums im Frenulum an der Eichel-Unterseite bis hin zu Eichelverlust, Penisverlust, Tod(!) des Patienten!)
Selbst die AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION ist zur Einsicht gekommen, da die Erkrankung selten und wenn, dann im späteren Leben eintritt, dass eine Erwähnung der Beschneidung als Präventivmaßnahme nicht gerechtfertigt ist.[16]
Cervixkarzinom
Die Risikofaktoren für den Gebärmutterhalskrebs sind Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) [17] und das Rauchen.[18] Das Risiko zur HPV-Infektion wird durch einen frühen Beginn sexuellen Verkehrs und häufig welchsende Sexualpartner erhöht.[19]
Es gibt keinen klaren Hinweis darauf, dass männliche Beschneidung das Infektionsrisiko reduzieren würde.
Es konnte nicht belegt werden, dass männliche Beschneidung einem Gebärmutterhalskrebs bei der Partnerin vorbeuge. Das ROYAL AUSTRALASIAN COLLEGE OF PHYSICIANS (RACP) verweist darauf, dass Impfstoffe entwickelt werden, die der Infektion mit HPV vorbeugen. Das RACP fand keinerlei Daten, die darauf hindeuten, dass Beschneidung einen zusätzlichen Vorteil brächte.[20]
Eine Schutzimpfung gegen den humanen Papillomavirus ist heute bereits Realität und wird Mädchen im Kindesalter verabreicht [21]
" und aus traditionell-rituellen Gründen. "
Die bei einer Zirkumzision durchgeführte teilweise oder vollständige Entfernung der Vorhaut stellt eine nicht nur unerhebliche Substanzverletzung und damit eine körperliche Misshandlung dar [22], die einer Rechtfertigung, regelmäßig auf der Grundlage einer rechtfertigenden Einwilligung, bedarf.
Werden nicht einwilligungsfähige Jungen beschnitten, so liegt darin eine rechtswidrige Körperverletzung i.S.v. § 223 vor, da auch die etwaige Einwilligung der Inhaber der Personensorge nicht dem Kindeswohl entspricht und somit nicht rechtfertigend wirken kann.[23]
Sie schreiben weiters:
„Folgende Befunde können vorliegen:
Präputialverklebung (Vorhautverklebung)
Die Verklebung der Vorhaut mit der Eichel ist bis zum 3. Lebensjahr physiologisch. Danach bestehende Verklebungen sind meist mit Smegmaretentionen (abgeschilferte Epithelzellen) vergesellschaftet. Verklebungen können in der Regel konservativ behandelt werden. Nur selten ist eine operative Lyse notwendig.“
Die Verklebung der Vorhaut mit der Eichel ist grundsätzlich immer physiologisch – in jedem Alter- sofern keine Beschwerden auftreten.[2, 3, 6]
Wie bereits erwähnt, beruht die Altersgrenze auf der veralteten Studie GAIRDNERS aus den 1940ern. Spätere Studien zeigen, dass sich diese Verklebungen bei rund 50 bis 60% der Zehnjährigen noch nicht vollständig gelöst haben! [5, 6, 7]
Verklebungen unabhängig vom Alter sind ein physiologischer Zustand, und als solche bedürfen sie keiner Behandlung.
Phimose (Vorhautverengung)
„Dabei kann die Vorhaut gar nicht oder nur unter Schmerzen über die Eichel zurückgeschoben werden. Zudem ist die Versteifung des männlichen Gliedes mit Schmerzen verbunden. Manchmal kann auch der Harnstrahl behindert sein (nadeldünner Harnstrahl). Desweiteren kann es beim Urinieren zu einer ballonartigen Erweiterung der Vorhaut kommen. Dies wiederum kann zur Entstehung von Vorhautentzündungen beitragen.“
Sie stellen die Behauptung auf, eine " ballonartige Erweiterung " der Vorhaut wäre ein Hinweis auf eine " Phimose ", des weiteren, dass " die ballonartige Erweiterung der Vorhaut die Entstehung von Vorhautentzündungen " begünstige.
BABU et al. belegen, dass Ballonierung die Blasenentleerung nicht behindert.[22] Das ballonartige Aufblähen der Vorhaut ist nicht gesundheitsschädlich,[22][48] und ist kein Grund zur Sorge. Ballonierung ist keine Indikation zur Zirkumzision.
Diese Ballonierung ist ein Hinweis darauf, dass die normale Ablösung der Vorhaut von der Glans Penis eingesetzt hat. Ballonierung ist ein vorübergehender Zustand, der von allein verschwindet, während die Vorhaut ihr Wachstum und ihre Entwicklung fortsetzt.
Paraphimose („Spanischer Kragen“)
„Durch Zurückstreifen einer zu engen Vorhaut kann es infolge von Durchblutungsstörungen zu einem schmerzhaften Anschwellen der Eichel und des inneren Vorhautblattes kommen. Meist kann die Paraphimose durch eine manuelle Reposition behoben werden. Gelingt dies nicht, muss durch eine Notoperation eine Reposition vorgenommen werden. Nach Abklingen der Schwellung sollte eine Beschneidung vorgenommen werden.“
Atypisch langes Präputium („Rüsselpenis“)
„Dabei handelt es sich um eine angeborene, lange Vorhaut. Eine Beschneidung ist aus hygienischen Gründen indiziert.“
Eine Beschneidung ist grundsätzlich nie " der Hygiene wegen indiziert. "
Die Präsenz der Vorhaut und gerade auch einer besonders langen dient ja gerade der Aufrechterhaltung der optimalen Hygiene.
Der typische rüsselförmige Überhang bei kleinen Jungen ist von der Natur als Hygienemechanismus konzipiert.
Ein " Rüsselpenis " ist bei Jungen im Säuglingsalter der Normalbefund. Durch den langen Vorhautrüssel vor dem Meatus werden Schmutz und Krankheitserreger auf Distanz zum Meatus gehalten.
Ein " Rüsselpenis" ist für den Betroffenen ausschließlich von Vorteil.
Eine aktuelle Review, veröffentlicht im BMJ, hebt deutlich hervor, dass viele Befunde, wie eben eine lange Vorhaut, Balanoposthitis, präputiale Verhärtungen, physiologische Phimose, sowie präputiale Verklebungen, keinerlei Beweisgrundlage haben, auf die sich eine „medizinische Indikation“ zur Zirkumzision stützen könnte.[48]
Konservative Therapie:
„Eine konservative Therapie kann im Säuglings- und Kleinkindesalter dann vorgenommen werden, wenn die Vorhaut zwar nicht reponierbar ist, die Harnröhrenöffnung (Meatus urethrae) aber sichtbar und der Harnstrahl frei ist. Nach Abschluss des 3. Lebensjahres sollten auch Verklebungen gelöst sein.“
Im Säuglings- und Kleinkindesalter muss prinzipiell überhaupt keine Therapie vorgenommen werden, solange keine sonstigen Beschwerden [ Balanitiden, Infektionen] vorliegen, da eine mit der Eichel verklebte, nicht reponierbare Vorhaut in dieser Altersgruppe der Normalbefund ist.
Was hier beschrieben wird - eine nicht reponierbare Vorhaut mit "sichtbarem Meatus" und "freiem Harnstrahl " entspricht der Definition einer asymptomatischen Phimose, oder, anders formuliert, einer physiologischen Phimose, i. e. ein natürlicher Schutzzustand, der keine Behandlung notwendig macht – nicht einmal eine konservative.
Eine konservative Behandlung durch sanftes Dehnen unter Verwendung kortisonhaltiger Salben ist gleichermaßen eine hoch effektive, wie schonende Behandlung. Zu hinterfragen ist der Sinn der Sache, mit allen üblichen operativen Risiken einen physiologischen und schützenden Zustand zu beseitigen, welcher im Alter von 3 Jahren noch bei rund 83% der dreijährigen Knaben mehr oder weniger ausgeprägt vorhanden ist [5] und sich in weiterer Folge von alleine behebt.
Wie bereits beschrieben, haben bis zum Alter von 10-11 Jahren noch die Mehrheit die Jungen eine nicht zurückziehbare Vorhaut.[7]
„Unter konservativer Therapie versteht man das vorsichtige Zurückziehen der Vorhaut im Bad bzw. die Behandlung mit östrogen- oder cortisonhaltigen Salben. Bei entzündlichen Veränderungen sind antibiotikahaltige Salben indiziert.“
Hier werden zwei grundverschiedene Therapieformen in einem Atemzug genannt: Zum einen die Behandlung mit steroidhaltigen Salben, eine wissenschaftlich anerkannte Therapiemethode, deren hohe Wirksamkeit von mehreren klinischen Teststudien aus aller Welt bestätigt wurde [23-38] und heute weltweit in Ländern mit hohem medizinischem Standard die Therapie erster Wahl bei pathologischer, symptomatischer Phimose darstellt. Zum anderen verquicken Sie damit das "Zurückziehversuche in der Badewanne" - ein unwissenschaftliches, tendenziell gefährliches " Trainieren" im Badezimmer, dessen Wirksamkeit nicht nur nie untersucht wurde, sondern darüber hinaus - in Anbetracht der Seife im Badewasser - auch Entzündungen und Infektionen Vorschub leisten kann.
Operative Therapie:
Präputiolyse (Vorhautlösung)
„Bei erfolgloser konservativer Therapie ist in seltenen Fällen ab dem 3. Lebensjahr eine operative Lösung des inneren Vorhautblattes von der Eichel notwendig. Dabei werden auch retenierte Smegmareste entfernt.“
Warum ein (noch dazu so junges) Kind auf den OP-Tisch soll um seine Vorhaut von der Eichel gelöst zu bekommen, erschließt sich in Anbetracht ØSTERS Tabelle nicht. Das zitierte Textbeispiel spiegelt eine offenbar profunde Unkenntnis der natürlichen Entwicklung der kindlichen Vorhaut wieder. ØSTER belegt, dass Smegmabildung vor dem Schulalter ohnehin selten ist.
Erweiterungsplastik nach WELSH
„Eine Vorhaut erhaltende Erweiterungsoperation ist nur bei einer mäßiggradigen bzw. kurzstreckigen Vorhautverengung sowie bei der Akuttherapie der Paraphimose möglich.“
Ist es etwa Ihre Absicht, eine mit Recht etablierte, professionelle Therapieform, die natürlich einiges chirurgisches Geschick verlangt, mies zu machen oder zu diskreditieren? Wohlgemerkt, eine Behandlung, die das Recht des jungen Patienten auf eine freie, eigenmächtige Entscheidung über seinen genitalen Vollständigkeitszustand nicht in schon jungen Jahren vorwegnimmt? Wer definiert im Übrigen eine "mäßiggradige bzw. kurzstreckige Vorhautverengung"? Eine derartige Terminologie findet in der internationalen Fachliteratur keine Verwendung.
Zirkumzision („Beschneidung“)
„Wir unterscheiden 2 Formen der Beschneidung:
Bei der kompletten Zirkumzision wird die Vorhaut vollständig entfernt.
Bei der inkompletten Form wird vorhauterhaltend operiert, so dass die Eichel noch zu 1/3 bis 2/3 mit Vorhaut bedeckt ist und somit die Phimosekorrektur später nicht mehr erkennbar ist. Der Eingriff wird ambulant in Allgemeinnarkose vorgenommen.“
Auch bei einer teilweisen Zirkumzision ist die Operation sehr wohl ersichtlich wie auch spürbar:
Sichtbar - weil der Penis schneller wächst als die von da ab lose Vorhaut (analog zur Rückbildung des infantilen Vorhautrüssels beim intakten, heranreifenden Penis), sodass sich letztlich das Ergebnis einer partiellen Beschneidung beim späteren Erwachsenen unter Umständen nicht merklich von dem einer radikalen Zirkumzision unterscheidet.
Spürbar - weil auch bei einer teilweisen Zirkumzision das besonders empfindsame, stark innervierte vordere Drittel der Vorhaut einschließlich dem gefurchten Band [40] unwiederbringlich entfernt wird.
Fazit :Phimose
Eine Reihe von Berichten in der medizinischen Literatur Großbritanniens weisen darauf hin, dass Ärzte nur unzureichend über die Vorhaut und deren Entwicklung ausgebildet sind, und so nicht zwischen der normalen, entwicklungsbedingt engen Vorhaut bei Jungen und der pathologischen Phimose zu unterscheiden können.[41, 42, 43, 44, 45] Dies führe zu Fehldiagnosen von normaler, entwicklungsbedingter Vorhautenge als pathologische Phimose im Vereinten Königreich.[41, 42, 43, 44, 45]
So dokumentierten beispielsweise SHANKAR und RICKWOOD, dass die Anzahl der Beschneidungen, die in Großbritannien vorgenommen werden, mindestens 8 Mal höher ist als erforderlich.[45]
Dass so viele unnötige Beschneidungen vorgenommen werden, ist die Folge von Fehldiagnosen und Verwechslungen von normaler, entwicklungsbedingter Vorhautenge (physiologischer Phimose) und pathologischer Phimose. Ihr " Informationsbogen" ist ein Hinweis darauf, dass die Zustände in der Bundesrepublik keineswegs besser sind.
Eine aktuelle Review über die richtige Indikationsstellung der Phimose, veröffentlicht im renommierten BRITISH MEDICAL JOURNAL kommt nach der ausführlichen Auswertung der verfügbaren wissenschaftlichen Literatur zu dem Fazit:
Damit scheiden alle von Ihnen aufgezählten „Begründungen“, in Wirklichkeit physiologischen Zustände, als Indikation einer Therapie, schlimmstenfalls bis zur Vorhautamputation, aus. Für mich wird aus Ihrer Darstellung deutlich, wie weit die medizinische Praxis in Deutschland, zumindest was diesen Fachbereich angeht, dem weltweiten Standard evidenzbasierter Medizin hinterher hinkt.
Die wichtigsten Punkte hervorgehoben: